Ankieta- Niewidzialna Niepełnosprawność ( Autor: Magdalena Ligęza)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Witam serdecznie. Jestem studentką III roku Psychologii Medycznej. Przeprowadzam badanie na temat Niewidzialnej Niepełnosprawności. Ankieta jest w pełni anonimowa.

Z góry dziękuję za poświęcony czas, Państwa odpowiedzi zostaną użyte tylko do celów badawczych.

Data wypełnienia:

YYYY

Jestem w pełni świadoma/ świadomy i dobrowolnie wypełniam ankietę

TAK

Clear selection

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Clear selection

Wiek

Miejsce zamieszkania

Wieś

Miasto

Clear selection

Pani/Pana niepełnosprawność/choroba dotyczy

Niepełnosprawności wzrokowej

Problemów manualnych

Problemów z poruszaniem się/ zawroty głowy

Choroba krążenia/ układu oddechowego

Choroby układu pokarmowego

Choroby psychiczne

Spektrum autyzmu

Inne

Clear selection

Czy posiada Pani/Pan orzeczenie o niepełnosprawności ?

TAK

NIE

Clear selection

Od kiedy niepełnosprawność towarzysz Pani/Panu ?

Od urodzenia

Po wypadku/ operacji

Clear selection

Czy towarzyszą Pani/Panu myśli „ dlatego mnie to spotkało?”

TAK

NIE

Czasami

Clear selection

Ukrywa Pani/Pan swoją niepełnosprawność ponieważ

Boję się odrzucenia

Myślę, że moi koledzy by tego nie zaakceptowali

Myślę, że stałabym/ stałbym się obiektem pośmiewiska

Każda z powyższych

Żadna z powyższych

Clear selection

Czy Pani/Pan akceptuje siebie ?

TAK

NIE

Nie do końca

Clear selection

Czy niepełnosprawność towarzyszy Pani/Panu w codziennym funkcjonowaniu ?

TAK

NIE

W niektórych czynnościach

Clear selection

Czy Pani/Pan uważa, że jest mniej atrakcyjna/ atrakcyjny dla innych przez to,
że jest niepełnosprawna/ niepełnosprawny ?

TAK

NIE

Kiedyś tak uważałam

Clear selection

Czy Pani/Pan uważa, że jego niepełnosprawność ma wpływ na tworzenie
udanego związku ?

TAK

NIE

Nie mam zdania

Clear selection

Czy Pani/Pan była/był kiedyś wyśmiewany przez kolegów z powodu swojej
niepełnosprawności ?

TAK

NIE

Tak, i dlatego teraz to ukrywam

Clear selection

Czy Pani/Pan rozmawiała/ rozmawiał kiedyś z psychologiem/ terapeutą na
temat swoich problemów?

TAK

NIE

Myślę o tym, żeby porozwawiać

Clear selection

Czy Pani/Pan rozmawiała/rozmawiał kiedyś z rodzicami na temat swoich problemów ?

TAK

NIE

Wolę o tym z nikim nie rozmawiać

Clear selection

Czy Pani/Pan uważa, że więcej powinno się mówić na temat „ niewidzialnej
niepełnosprawności”?

TAK

NIE

Nie mam zdania

Clear selection

Data wypełnienia:

YYYY

Jestem w pełni świadoma/ świadomy i dobrowolnie wypełniam ankietę

TAK

Clear selection

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Clear selection

Wiek

Miejsce zamieszkania

Wieś

Miasto

Clear selection

Pani/Pana niepełnosprawność/choroba dotyczy

Niepełnosprawności wzrokowej

Problemów manualnych

Problemów z poruszaniem się/ zawroty głowy

Choroba krążenia/ układu oddechowego

Choroby układu pokarmowego

Choroby psychiczne

Spektrum autyzmu

Inne

Clear selection

Czy posiada Pani/Pan orzeczenie o niepełnosprawności ?

TAK

NIE

Clear selection

Od kiedy niepełnosprawność towarzysz Pani/Panu ?

Od urodzenia

Po wypadku/ operacji

Clear selection

Czy towarzyszą Pani/Panu myśli „ dlatego mnie to spotkało?”

TAK

NIE

Czasami

Clear selection

Ukrywa Pani/Pan swoją niepełnosprawność ponieważ

Boję się odrzucenia

Myślę, że moi koledzy by tego nie zaakceptowali

Myślę, że stałabym/ stałbym się obiektem pośmiewiska

Każda z powyższych

Żadna z powyższych

Clear selection

Czy Pani/Pan akceptuje siebie ?

TAK

NIE

Nie do końca

Clear selection

Czy niepełnosprawność towarzyszy Pani/Panu w codziennym funkcjonowaniu ?

TAK

NIE

W niektórych czynnościach

Clear selection

Czy Pani/Pan uważa, że jest mniej atrakcyjna/ atrakcyjny dla innych przez to,
że jest niepełnosprawna/ niepełnosprawny ?

TAK

NIE

Kiedyś tak uważałam

Clear selection

Czy Pani/Pan uważa, że jego niepełnosprawność ma wpływ na tworzenie
udanego związku ?

TAK

NIE

Nie mam zdania

Clear selection

Czy Pani/Pan była/był kiedyś wyśmiewany przez kolegów z powodu swojej
niepełnosprawności ?

TAK

NIE

Tak, i dlatego teraz to ukrywam

Clear selection

Czy Pani/Pan rozmawiała/ rozmawiał kiedyś z psychologiem/ terapeutą na
temat swoich problemów?

TAK

NIE

Myślę o tym, żeby porozwawiać

Clear selection

Czy Pani/Pan rozmawiała/rozmawiał kiedyś z rodzicami na temat swoich problemów ?

TAK

NIE

Wolę o tym z nikim nie rozmawiać

Clear selection

Czy Pani/Pan uważa, że więcej powinno się mówić na temat „ niewidzialnej
niepełnosprawności”?

TAK

NIE

Nie mam zdania

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms