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I'RAISE Girls & Boys International Corporation - Full Application for The Mentoring Program
Our mentoring program provides one on one emotional and social support to children and youth ages 5-19 years of age. This application is required to register your child for mentoring and gives I'RAISE Girls & Boys International Corporation consent to provide mentoring services to your child. Please complete one form for each child.
(Free Program )
(Nuestro programa brinda apoyo emocional y social personalizado a niños y jóvenes de 5 a 19 años de edad. Esta aplicación es necesaria para registrar a su hijo para la con I'RAISE Girls & Boys International Corporation el consentimiento para proporcionar servicios de tutoría a su hijo. Complete un formulario para cada niño.)
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Name of Child (First and last name) (Nombre del niño (nombre y apellido) (masculine))
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Child Date of Birth (Fecha de nacimiento del niño)
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MM
/
DD
/
YYYY
Child Gender (Género del niño)
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Female
Male
Prefer not to say
Other:
Which best describes the race/ethnicty of your child? (¿Cuál describe mejor la raza / etnia de su hijo?)
*
African American/Black
Latin American/Hispanic
Caucasian/White
Bi-Racial
Middle Eastern
Indian
South East Asian
Asian
American Indian
Other
Address (House Number)
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City
*
Your answer
State
*
Your answer
Zip Code
*
Your answer
Name of the School Child Attends (Nombre de la escuela a la que asiste el niño)
*
Your answer
What Grade is your Child in? (¿En qué grado está su hijo?)
*
Your answer
Does any of the following apply to your child: (¿Alguno de los siguientes se aplica a su hijo?)
*
My child has individualized education plan (Mi hijo tiene plan de educación individualizado)
My child has developmental delay/s (Mi hijo tiene retraso en el desarrollo)
My child has mental health diagnosis (Mi hijo tiene diagnóstico de salud mental)
None of the above (Ninguna de las anteriores)
Other:
Required
Emergency Contact Name (Other than primary caretaker)(First and last name) (Nombre del contacto de emergencia (que no sea el cuidador principal) (nombre y apellido))
*
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Emergency Contact Mobile Number (Número de teléfono de contacto de emergencia)
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Emergency Contact Email Address (Dirección de correo electrónico de contacto de emergencia)
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Emergency Contact Full Address (House Number, Borough, Zip Code, City, State)
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