Вступ до ГО "Медичні лідери"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Дякуємо за інтерес до нашої організації!

У разі будь-яких питань - пишіть нам на емейл info.med.lead@gmail.com або телефонуйте за номером +38 099 76 44 638.

Будемо раді співпраці :)

Прізвище, ім'я, по батькові *

Дата, місяць, рік народження *

Паспортні дані *

Реєстраційний номер облікової картки платника податків *

Місце проживання *

Телефон *

Електронна адреса *

Ваше місце роботи *

Ваша посада *

Спеціалізація *

Посилання на сторінку у Facebook *

Останнє, нам потрібна ваша заява з підписом :) Напишіть, будь ласка, заяву від руки за аналогією, зробіть фото та надішліть його на info.med.lead@gmail.com або на Вайбер за номером 099 76 44 638

Якщо у вас виникли труднощі із надсиланням заяви, вкажіть про це тут. Ми з вами зв'яжемось :)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms