Анкета о состоянии здоровья пациента

Уважаемый пациент! Следующая информация крайне важна для составления оптимального плана стоматологического лечения, с учетом состояния Вашего здоровья. Неправильная или неполная информация может повредить Вашему здоровью. Все сведения, представленные в анкете, не будут переданы посторонним лицам. 

* пожалуйста, ответьте на все вопросы;

* если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом;

* все изменения в состоянии Вашего здоровья должны быть сообщены нам при первой возможности;

* информацию о состоянии здоровья несовершеннолетних пациентов сообщает его законный представитель.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО полностью *
Год рождения  *
Последнее посещение врача- стоматолога (месяц, год)
*
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy