Demande - personne sourde
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Coordonnées de la personne de contact et de la personne sourde
Nom de la personne de contact ( = la personne qui remplit le document) *
Téléphone de la personne de contact *
Adresse e-mail de la personne de contact *
Nom de la personne sourde *
Prénom de la personne sourde *
Numero de GSM de la personne sourde *
Date, heure et adresse
Date du rendez-vous *
MM
/
DD
/
YYYY
Heure début rendez-vous *
Time
:
Heure fin rendez-vous *
Time
:
Où? ( ex banque, centre médical, maison,...) *
Rue *
Numéro *
Code postal *
Localité *
Sujet, nombre de personnes présentes et type de prestation
Sujet du rendez-vous *
Nombre de personnes présentes *
Lieu de rencontre avec l'interprète ( par ex à l'accueil de l'hôpital, ...)
Type de prestation
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S'il n'y a pas de disponibilité, le SISW peut il vous faire des propositions de dates ? *
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