JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Solicitud de Atención - versión.0.4
Para ser usado por:
A.- PACIENTE, o por
B.- MIEMBRO DEL "EQUIPO DE RESPUESTA", o por
C.- ALLEGADO/FAMILIAR del paciente, o por
D.- PÚBLICO GENERAL
* Indicates required question
EN CASO DE PARTICULAR URGENCIA LLAMAR AL SIGUIENTE NÚMERO (En el móvil presiona sobre el número y te aparecerá la opción para llamar)
+34624643608
O rellena el formulario que sigue, al menos con tu número telefónico y el tipo de problemática, nos comunicaremos lo más pronto posible. Mientras más datos nos indiques, mejor podremos ayudarte.
¿Pides CONSEJO y solicitas CONSCIENTE Y LIBREMENTE que nos comuniquemos contigo para ESCUCHARTE?
*
SÍ
NO
<<< QUIEN SOLICITA >>>
Teléfono
Your answer
Nombre de contacto
Your answer
¿Para quién es la ayuda?
Choose
Mi mismo
Otra persona
Yo mismo y otra persona
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
