【申込フォーム】夫婦会議の体験講座＠有田町（2021/3/14）
この度は「有田町・夫婦会議推進プロジェクト」の一環として開催する「パパ＆ママのための　夫婦会議の体験講座」（2021年3月14日（日）13:30〜16:00）のお申し込みページにお越しいただきありがとうございます。

お申し込みは抽選ではなく「先着順」で受付けております。なお、お申し込み後にキャンセルを希望される方は、「お電話orメール」にてご連絡いただけますようお願いいたします。

【主　催】有田町・夫婦会議推進プロジェクト
　　　　（有田町／Logista株式会社）
【共　催】有田町社会福祉協議会
　　　　（多世代交流センター　ゆいたん）
【問合せ】Logista株式会社
　　　　《Tel》 092-776-5578
　　　　《mail》info@logista.jp

※講座では「世帯経営ノート」を使用します。
※お持ちでない方は、有田町から「世帯経営ノート（定価2,200円）」を贈呈致します。「ご自宅からオンラインで参加」の方は、お申し込み完了後、３月１２日（金）までに「多世代交流センター　ゆいたん」にて必ずお受け取りください。
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Email *
１．ご希望の受講方法について教えてください。 *
※新型コロナウイルス感染拡大防止のため、オンライン受講形式へ変更しました。
２．講座では「世帯経営ノート」を使用します。「世帯経営ノート」はお持ちですか？ *
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上記設問「１」で「自宅からオンラインで受講する」かつ「２」で「まだ持っていない」とお答えの方は、有田町から「世帯経営ノート（定価2,200円）」を贈呈致します。開催2日前の3月12日（金）までに「多世代交流センター　ゆいたん」にて必ずお受け取りください。
３．お名前（漢字／フルネーム） *
４．おなまえ（ふりがな／フルネーム） *
５．電話番号 *
「080−○○○○-○○○○」のように、「-（ハイフン）」を入れてください。
６．お住まい *
７．性別 *
８．ご年齢 *
９．ご職業 *
Required
１０．パートナーのお名前（漢字／フルネーム） *
１１．パートナーのご年齢 *
１２．パートナーのご職業 *
Required
１３．現在の世帯スタイルについて教えてください。 *
１４．ご結婚から何年が経ちますか。 *
１５．お子様の人数を教えてください。 *
Required
１６．子育て中の方は、お子様のご年齢を教えてください（全員分ご回答ください）
１７．託児の有無について教えてください *
「１７」で「託児に申し込む」を選択された方は、以下「１８」をご記入ください。
１８．託児をするお子様について
託児を希望される方は、お子様の「お名前、年齢、性別」を全員分お書きください。0歳児のお子様については「◯ヶ月」と月齢でご記入いただけますようお願いいたします。
１９．お申し込み理由／講座へ期待すること *
参加を決められた理由、講座に期待することについてご記入ください。また、事前にお尋ねになりたいことなどございましたら、あわせてお書き添え頂けますようお願いいたします。
お申し込みフォームへご回答いただきありがとうございます。当日お逢いできますことを楽しみにしております。
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