JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Elektronická přihláška LDT Zdice 2024
Odesláním elektronické přihlášky souhlasíte se zpracováním osobních údajů pro potřeby organizátora LDT a s použitím audiovizuální dokumentace při akci pro reklamní účely organizátora LDT.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Vyberte běh
*
1. běh (27. 7. - 3. 8. 2024, Libušín)
2. běh (5. 8. - 18. 8. 2024, Míreč)
Required
INFORMACE O DÍTĚTI
Jméno a příjmení
*
Your answer
Datum narození
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adresa trvalého bydliště
*
Ulice, číslo popisné, město a PSČ
Your answer
Zdravotní pojišťovna
*
Choose
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank a pojišťoven
209 - Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA,
211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR
213 - Revírní bratrská pokladna
333 - Pojišťovna VZP a.s.
Upozornění pro zdravotníka (alergie, léky + dávkování)
Your answer
Plavec
*
Ano
Ne
částečný
INFORMACE O ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
Jméno a příjmení
*
Your answer
Kontaktní telefon
*
Your answer
E-mailová adresa
*
Your answer
INFORMACE O DRUHÉM ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI
Jméno a příjmení
Your answer
Kontaktní telefon
Your answer
E-mailová adresa
Your answer
Antispamová otázka: Kolik písmen je v logu tábora? :-)
*
Prosím pište slovy a malými písmeny.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
