Formulário de Cadastro
Formulário para paciente maior de 18 anos. Favor preencher para o primeiro atendimento.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nome Completo *
Sexo *
Endereço (Rua/Praça/Etc): *
Número: *
Complemento:
Cidade: *
Estado: *
Cep.: *
Telefone Celular com DDD: *
Inserir somente números...
CPF: *
Inserir somente números...
Data de Nascimento *
Dica: Clique diretamente no ano, para chegar com facilidade no seu...
MM
/
DD
/
YYYY
Idade *
Inserir somente números
O parto o qual você foi gerado (a) foi: *
Foi Prematuro? *
Sua Gestação foi desejada? *
Tem irmãos? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quantos irmãos você tem?
Se você respondeu a pergunta anterior,  qual a posição de nascimento?
Você tem irmão gêmeo (a)?
Clear selection
Existe alguma informação relevante que deve ser mencionada sobre sua gestação e parto? Comente:
Nome da Mãe e idade: *
Sua mãe ainda é viva? *
Nome do Pai e Idade: *
Seu pai ainda é vivo? *
Grau de Instrução: *
Formação: *
Ocupação: *
Religião: *
Se respondeu a pergunta anterior com sua religião, é praticante?
Clear selection
Estado Civil *
Nome e idade do (a) Cônjuge:
Quanto tempo de Relacionamento?
Ocupação do (a) Cônjuge:
Tem filho ou filhos? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quantos filhos você tem?
Nome e telefone de um Parente próximo, e qual parentesco? *
Nome e telefone de outro Parente próximo e qual parentesco? *
Faz uso de bebida alcoólica? *
É fumante? *
Faz uso de drogas? *
As informações aqui são confidencias, só você e seu Terapeuta terão acesso.
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, qual (ais) droga (s) usa?
Como é seu sono? *
Quantas horas por noite você dorme? *
Pratica atividades físicas? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, que atividades pratica e quantas vezes por semana pratica?
Se for mulher, você está grávida?
Clear selection
Recebeu acompanhamento médico no último ano? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, qual foi o motivo?
Já fez (ou faz) tratamento por algum problema emocional? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, qual foi o problema emocional?
Você é hipertenso (a)? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, sua pressão esta controlada?
Clear selection
Você tem Diabetes? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, sua diabetes é de que tipo? Esta controlada?
Você tem problemas ortopédicos? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais?
Você tem problemas na Tireoide? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, seu problema esta controlado?
Clear selection
Você tem problemas respiratórios? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais problemas você tem?
Você tem problemas no coração? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais problemas você tem?
Tem fobia de algo? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, qual a fobia?
Já teve ocorrência de Epilepsia? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, esta controlado?
Já teve ocorrência de Convulsões? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, esta controlado?
Você tem ou teve Depressão *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, a quanto tempo?
Você tem ou teve problemas de Ansiedade? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, a quanto tempo?
Você tem problemas Psiquiátricos? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais problemas?
Você tem ou teve doenças contagiosas? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais? Esta em tratamento?
Você tem alguma deficiência Física? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais?
Você tem dificuldades motoras? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais?
Você tem necessidades especiais? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais?
Você já passou por alguma cirurgia? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais cirurgias?
Você já foi internado (a)? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, por qual motivo você foi internado (a)?
Se for mulher, quantos partos, e quais os tipos de partos você teve?
Você tem alergias? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, quais tipos de alergia costuma ter?
Você tem ou teve alguma doença que considere pertinente informar?
Toma algum medicamento de uso contínuo ou alguns medicamentos? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, qual é o medicamento ou quais são os medicamentos? Qual a dosagem ou quais as dosagens diárias?
Você gostaria de compartilhar outras informações que considere pertinentes?
Já procurou fazer Terapia anteriormente? *
Se a resposta da pergunta anterior foi SIM, qual tipo de Terapia? Por quanto tempo fez Terapia?  Quais foram os resultados?
Descreva abaixo, quais são os motivos que o (a) levaram a procurar um Terapeuta:
Se o problema desaparecesse, você sentiria falta de algo?
Declaro que:    ҉  Todas as informações apresentadas são verdadeiras;     ҉ Se houver a necessidade, permito que a hipnose seja realizada e fui informado (a) de todo o processo, assim como a confidencialidade do tratamento;     ҉ Observando a legislação brasileira, o processo terapêutico não ofereceu cura, nem realizou diagnósticos de doenças ou problemas;     ҉ Fui informado (a) de que a terapia não substitui a orientação ou tratamento médico. *
Tenho a ciência que:  » Não é permitida qualquer gravação de áudio e vídeo;   » Manterei o celular desligado durante todas as sessões;   » É importante ir ao banheiro antes do início das sessões;   » Não se deve consumir balas ou chicletes durante as sessões. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy