Конференция «Лечение головной боли: теория и практика» 3-4 декабря 2022. Регистрация
Расскажите о себе и о том, какой формат конференции вас интересует. Если собираетесь присутствовать очно – отметьте, пожалуйста, в какие дни – нам важно это знать, чтобы планировать количество мест.

Напомним: заполняя анкету, вы подтверждаете, что являетесь медицинским работником.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия *
В этой графе укажите только фамилию
Имя *
Отчество *
Из какого вы города? *
Место работы *
Должность *
Выберите форматы участия
Например: вы хотите приехать на конференцию только в субботу, а в воскресенье смотреть выступления удаленно. Тогда проставьте галочки у строк "Очно, 3 декабря" и "Онлайн".
Ваш номер телефона *
Если вы используете Whatsapp на другом номере – укажите его тоже.
Ваш email *
Какие вопросы в части диагностики и лечения головной боли вам особенно интересны?
Хотите ли вы представить свой кейс в рамках конференции?
Мы будем рады обсудить интересные клинические случаи, связанные с головной болью. Если у вас есть такой,  отметьте это, и мы пришлем вам условия отбора кейсов для выступлений.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Университетская клиника головной боли.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms