Admisión de Compensación Laboral
Complete este formulario para que el equipo legal de las Oficinas Legales de Richard Pena, P.C. pueda comenzar a revisar su caso y ofrecerle una consulta gratuita. La finalización de este formulario no lo(a) convertirá en un cliente(a) oficial de LORP ni se le cobrará por la consulta, simplemente permitirá que nuestro equipo legal lo(a) guíe al siguiente paso en su reclamo.
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Nombre:
Su domicilio: (Incluya ciudad y codigo postal)
Número de teléfono:
Correo electrónico:
Como escucho de nosotros?
Fecha de la lesion:
MM
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DD
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Nombre y ubicación del empleador:
Fecha de contratación:
MM
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DD
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¿Qué partes de su cuerpo resultaron heridas?
Describa brevemente su accidente / cómo se produjo su lesión:
¿Alguien más tuvo la culpa? (En caso afirmativo, explíquelo porfavor)
Estado actual de Empleo:
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Si todavia esta empleado, esta trabajando debajo de:
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Fecha de la primera visita al médico: (déjelo en blanco si aún no lo ha hecho)
MM
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DD
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Fecha de la visita al médico más reciente:
MM
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DD
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YYYY
¿Tenía/teneí un segundo trabajo?
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¿Su empleador le proporcionó un seguro médico / dental para usted y / o su familia que fue suspendido? (tenga en cuenta: este NO es su seguro de compensación para trabajadores (Workers' Comp))
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¿Su empleador le proporcionó beneficios reembolsados que se suspendieron (por ejemplo, kilometraje, comida, alojamiento en hotel, etc.)?
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Si conoce el seguro de compensación para trabajadores (Workers' Comp) de su empleador, inclúyalo aquí; de lo contrario, déjelo en blanco.
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