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発毛外来の問診票です。
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以下の状態にあてはまりますか？
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20歳未満または65歳以上
妊娠中・授乳中または妊娠の予定がある
円形脱毛症や頭皮に傷がある
肝臓病で治療中
水虫の薬（抗真菌薬）を飲んでいる
献血をする予定がある
ミノキシジル（リアップ・スカルプD）の過敏症・アレルギーの経験がある
デュタステリド（アボルブ・ザカーロ）の過敏症・アレルギーの経験がある
ヒト プラセンタの過敏症・アレルギーの経験がある
いずれも当てはまらない
発毛外来で興味のある薬剤は次のうち、どれですか？
塗り薬 発毛促進剤 ミノキシジル
内服薬 発毛促進剤 ミノキシジル
内服薬 脱毛防止剤 デュタステリド（女性には処方できません。）
注射 プラセンタ
Other:
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医療機関（病院、診療所、クリニック）で保険外の発毛治療を行ったことがある。
はい
いいえ
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