Surat Pernyataan Sudah Mendapatkan Penjelasan
Dalam situasi yang mendesak dan alasan yang kuat, mahasiswa dapat pulang ke tempat asalnya setelah melaporkan rencana kepulangan kepada Ketua Program Studi/Wali Akademik dan memperhatikan beberapa hal sebagai berikut:
        a. Mahasiswa tidak dalam kondisi sakit
        b. Mahasiswa WAJIB mengisi surat pernyataan telah mendapat penjelasan (informed consent) sebagai berikut:
       1.  Sebaiknya dijemput langsung oleh keluarga dengan kendaraan pribadi
       2. Jika terpaksa menggunakan transportasi umum, maka yang bersangkutan WAJIB melindungi diri dengan menggunakan masker dan memperhatikan perilaku kebersihan (cuci tangan).        

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Pernyataan ini diisi oleh mahasiswa yang BERENCANA pulang dan yang TELAH pulang meninggalkan kota Bandung agar ITB mengetahui lokasi mahasiswa
Nama *
NIM *
Fakultas *
No Telpon *
Email
dalam kondisi di tengah situasi Bencana Nasional Wabah Infeksi COVID-19 ini, saya bermaksud melaporkan rencana kepulangan saya atas keputusan sendiri ke kediaman:
Nama *
Hubungan Keluarga *
Alamat *
No HP *
Atas rencana tersebut, saya menyampaikan pernyataan sebagai berikut:
1. Saya telah mendapatkan penjelasan yang saya pahami mengenai risiko yang mungkin ditimbulkan dan dapat terjadi atas keputusan saya di atas.

2. Saya akan mentaati anjuran untuk menjaga kesehatan dan perilaku pencegahan yang diperlukan untuk kepentingan kesehatan diri saya dan lingkungan sosial saya yang mungkin saya temui dalam perjalanan dan di tempat tujuan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari terdapat hal yang berkaitan dengan keputusan saya di atas, saya akan menanggung segala risiko.  
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms