第10回訪問リハビリテーション実務者研修会参加お申込み

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お名前 *

フリガナ *

メールアドレス *

生年月日 *

（例）19〇〇/〇〇/〇〇

所属 *

（例）○○病院、○○部門

職種 *

協会会員番号 *

県士会会員番号

OT　ST　の方は必須です。PTの方は空欄にして下さい。

臨床経験年数 *

希望参加日程 *

参加日程に関わらず、参加費は一律6000円となります。申込者多数の場合、両日参加希望者を優先します。

履修確認表の有無 *

過去に当研修会を一部受講した方は、合計10時間履修で「受講証」交付ができます。「受講証」希望の方は合計時間を確認して受講して下さい。研修当日は履修確認表をお持ちください。

持っていない

履修確認表を持っており、今回の受講で合計10時間履修となる。

履修確認表を持っているが、今回の受講で合計10時間履修とはならない。

懇親会参加希望 *

11/9（土）17:30～18:00頃　横川駅近辺にて　参加費4,000円で予定しています。

参加

不参加

備考　

ご質問等ございましたら、ご記入ください。

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