《發現奇蹟  硬朗重生》多發性硬化症病友會活動報名表單(台中場)
各位朋友您好,歡迎一同參與《發現奇蹟  硬朗重生》多發性硬化症病友會活動 ,活動資訊如下:

時間:台中場  2023/04/22(六)  13:00-18:00  (12:30入場)

地點:國立台灣體育運動大學 - 鶴鳴樓5樓3502教室(台中市北區雙十路一段16號)

活動對象:多發性硬化症病友、家屬

貴賓:
  • 中國醫藥大學附設醫院 神經免疫暨基因疾病科  郭育呈  主任
  • 諮商心理師  葉北辰
  • 藝術治療師  王華雯
主辦單位:台灣神經免疫醫學會

協辦單位:台灣默克股份有限公司

活動須知:
  1. 活動全程免費參加。

  2. 報名後若不克出席,請於活動1週前致電【病友會活動小組】02-2541-0766(田先生)取消報名,以利候補人選安排。

  3. 藝術治療將製作流體彩繪兔,名額有限,採先到先得,錄取活動者建議穿着耐髒服裝出席。

  4. 活動後需留下流體彩繪兔作爲年末特展活動之用,特展結束後將把流體彩繪兔回寄給各位參與者。

  5. 流體彩繪兔製作後,藝術治療師將引導病友進行創作理念分享,全程將錄音錄影,並從中篩選2位病友,作爲未來特展影片輪播內容之用。

  6. 報名本次活動表示同意上述事項,主辦單位保有最終修改、變更、活動解釋及取消活動之權利。
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交通方式(敬請截圖留存)
流體彩繪兔示意圖
參與藝術治療者,活動結束後需留下作品,待年末特展結束後,活動小組將把作品回寄給您。
中文姓名 *
一位代表填寫即可
報名人數?(含本人) *
身分別 *
若同行人數超過一位,可複選其他身分別
Required
聯絡電話 *
僅供活動聯繫使用;一位代表填寫即可
收件地址 *
若錄取彩繪流體兔,於年末展覽結束後回寄之用
範例:10491台北市中山區中山北路二段52號9樓
請問您從哪裡得知本次活動訊息? *
請問您目前使用何種藥物治療呢? *
針對多發性硬化症,請問您是否有什麼想了解或詢問的呢?
請問您是否需要輪椅席? *
場地輪椅席有限,請協助填寫,以利座位安排及候補通知
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