Заявка на участие в работе Школы, Санкт-Петербург, 01.02.2020

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Школа начнет работу в 10:00 в Санкт-Петербурге в зале Леонардо, расположенном в "Точке кипения" по адресу пр. Медиков д. 3. Направление этой заявки не предполагает получения подтверждения по E-mail

ФИО (полностью) *

Мобильный телефон в формате +722233322333 *

Электронная почта

Наличие электронной почты абсолютно необходимо для получения кода подтверждения Вашего участия в научно-практической конференции НМО

Индекс

Домашний адрес *

Основное место работы

Организация, где находится Ваша трудовая книжка

Индекс и адрес основного места работы

Занимаемая должность

Использование системы Кардиотехника

Я занимаюсь анализом данных холтеровского мониторирования на системе Кардиотехника

Я использую клинические заключения холтеровского мониторирования системы Кардиотехника

Персональные данные *

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms