Ken歯科初診　事前問診票
初回問診時に使用しますので、最後までご入力をお願い致します。
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お名前 *
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ご住所 *
電話番号（ご本人でない場合は続柄も一緒にしてください） *
性別 *
生年月日 *
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年代 *
どうされましたか？ *
複数回答可
Required
あなたはご自身の口元が気になりますか？ *
あなたは次のどこが気になりますか？（複数回答可） *
Required
口元が気になり始めたきっかけは何ですか？ *
Required
いつ頃からですか？ *
Required
どのような治療をおのぞみですか？ *
今までの歯科治療で嫌だったことは何ですか？ *
Required
当医院をどのようにしてご存じになりましたか？ *
友人・知人　ご家族からのご紹介の方は紹介者のお名前をご記入下さい
その他の方は詳細をご記入ください
ご同居されているご家族はいますか？ *
ご同居されている方を教えてください（複数選択可能） *
Required
ご家族の口元で気になっている方はいらっしゃいますか？ *
ご家族のどこが気になりますか？ *
Required
現在治療中の病気はありますか？ *
「はい」の方　この中に治療中の病気はありますか？※回答複数可
現在お薬を飲んでいますか？ *
「はい」の方　飲まれているお薬の名前を記入してください
薬や食べ物などのアレルギー、特異体質などはありますか？
歯科で注射の麻酔はしたことがありますか？ *
女性の方にお伺いします。現在妊娠中です？
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「はい」の方は　妊娠何週目ですか？
女性の方にお伺いします。授乳中ですか？
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歯磨きしている時間はいつですか？※回答複数可 *
Required
1回の歯磨きのお時間は何分くらいですか？ *
歯ブラシ以外に使われている清掃用具はありますか？※回答複数可 *
Required
喫煙習慣はありますか？ *
睡眠時間は約何時間ですか？ *
間食されますか？ *
習慣的に飲むものはありますか？※回答複数可 *
Required
あなたはご自身の歯の本数をご存じですか？ *
あなたは80歳の時に、何本歯を残したいですか？ *
Required
あなたはご自身の歯を残す為に、定期的に歯のクリーニングを受けたいと思いますか？ *
「はい」の方　その理由を教えてください
ホワイトニング（歯を白くする）には興味がありますか？ *
目立たない矯正（マウスピース）には興味がありますか？ *
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