Formularz zgłoszenia dla Uczestnika/czki Młodzieżowej Grupy Terapeutycznej organizowanej przez Pracownię Nad Sobą
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Dane opiekuna prawnego
Prosimy o podanie danych osoby będącej prawomocnym opiekunem prawnym osoby małoletniej. Dane te są niezbędne w celu nawiązania kontaktu i ustalenia terminu rozmowy rekrutującej, a w przypadku zakwalifikowania się do grupy, późniejszego uczestnictwa nieletniego w spotkaniach i rozliczeń z Pracownią. W sekcji "nr telefonu w sytuacjach nagłych" prosimy o podanie numeru telefonu do osoby, z którą w takich sytuacjach terapeuci będą mogli nawiązać szybki kontakt.
imię i nazwisko zgłaszającego osobę niepełnoletnią *
nr telefonu do opiekuna Prawnego *
numer telefonu w sytuacjach nagłych *
adres mailowy do opiekuna prawnego *
imię i nazwisko kandydata do Grupy Terapeutycznej *
wiek kandydata *
rodzaj i kierunek szkoły, stopień klasy kandydata *
proszę krótko (3 do 4 zdań) opisać problem, z którym zgłasza się kandydat *
czy kandydat posiada diagnozę całościowych zaburzeń rozwoju (zespół Aspergera, autyzm)? *
czy kandydat pozostaje pod opieką psychiatry? *
KLAUZULA RODO
W związku ze zgłoszeniem chęci uczestnictwa w Grupie Terapeutycznej organizowanego przez Pracownię Nad Sobą informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe oraz Kandydata będą przetwarzane w sposób opisany poniżej.
Administratorami danych osobowych w rozumieniu art. 26 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych („RODO”) jest Pracownia Nad Sobą z siedzibą w Krakowie.
Administrator ustanowił punkt kontaktowy dla osób, których dane dotyczą, pod adresem:  pracownianadsoba@gmail.com 
Dane osobowe obejmujące informacje przekazane w formularzu zapisu będą przetwarzane w celu przeprowadzenia Rekrutacji, a w przypadku zakwalifikowania się do Grupy, uczestnictwa w jej spotkaniach, informowania o kwestiach organizacyjno-rozliczeniowych oraz w celach archiwizacyjnych, na podstawie z art. 6 ust. 1 lit. f) RODO (tj. prawnie uzasadnionego interesu Administratora).
Dane będą przetwarzane przez okres konieczny do osiągnięcia ww. celów.

W każdej chwili ma Pani/Pan prawo żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych i danych swojego dziecka, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. Ma Pani/Pan również prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
Kliknięcie przycisku „Wyślij” oznacza przesłanie zgłoszenia poprzez formularz oraz wyrażenie zgody na przetwarzanie podanych danych osobowych na zasadach przedstawionych w powyższej klauzuli informacyjnej.

Zapoznałem/łam się z klauzulą RODO i świadomie akceptuję jej treść *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy