您的瀏覽器尚未啟用 JavaScript,因此無法開啟檔案。請於啟用後重新載入頁面。
長島フォーラム21 登録フォーム
長島昭久のメールマガジン「長島フォーラム21」の登録フォームです。
メールマガジンは、月に数回程度(不定期)配信しております。長島の活動報告、ブログ更新、委員会質疑、イベント情報などをお知らせします。
以下の必要事項をご記入いただき、ご登録ください。
※長島からの郵送物(年1-2回程度)をご希望される方は、以下の「お名前」・「ご住所」・「お電話番号」もご登録ください。
登入 Google
即可儲存進度。
瞭解詳情
* 表示必填問題
電子郵件
*
你的電子郵件
居住地
*
下記の選択肢からお選びください。
選擇
武蔵野市
府中市
小金井市
立川市
日野市
昭島市
国立市
多摩市
稲城市
八王子市
上記以外の東京都内の市区町村にお住まいの方
その他の道府県にお住いの方
年齢
*
選擇
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代
90代以上
お名前(任意)
長島からの郵送物をご希望される方は、以下の「お名前」・「ご住所」・「お電話番号」もご登録ください。
您的回答
ご住所(任意)
您的回答
お電話番号(任意)
您的回答
長島昭久へ一言メッセージ(任意)
長島昭久に応援のメッセージがある方はこちらにお寄せください。
您的回答
系統會透過電子郵件將你的作答內容複本傳送到你所提供的地址。
提交
清除表單
請勿利用 Google 表單送出密碼。
reCAPTCHA
隱私權
條款
Google 並未認可或建立這項內容。
檢舉濫用情形
-
服務條款
-
隱私權政策
表單