카리타스상담센터 개인상담 신청서(아산캠퍼스)
안녕하세요. 호서대학교 카리타스상담센터입니다. 아래의 내용은 개인상담을 진행하기 위해 필요한 내용이기에 빠짐없이 작성하여 주시길 바랍니다. 감사합니다. 센터운영시간은 월~금(9:00~17:30)입니다
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1. 개인정보
개인정보 수집·이용 동의 *
개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 상담신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 상담신청은 하실 수 있습니다.
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동의
비동의
(필수) 개인정보 수집·이용 동의
(선택) 개인정보 수집·이용 동의
필수 검사 진행 *
개인상담 진행에 있어, 필수 검사인 MMPI-2, SCT검사 진행에 동의 하시겠습니까?
동의
비동의
(필수) 필수검사 진행 동의
개인상담 신청일
MM
/
DD
/
YYYY
이름 *
성별 *
생년월일 *
캠퍼스 *
학과 *
학년 *
학번 *
휴대폰 번호 *
e-mail *
2. 상담정보
현재 겪고 있는 고민을 간단하게 서술해주세요 *
신청계기 *
Required
상담가능시간
상담이 가능한 시간을 최대한 많이 체크해 주세요
월
화
수
목
금
09:00~10:00
10:00~11:00
11:00~12:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
상담에서 다루고 싶은 주제 *
Required
최근의 관심사항 *
Required
그외 상담받고 싶은 주제가 있다면 써주세요
자살생각(최근 3개월)
Clear selection
자살 의지(삶 전반)
Clear selection
자살 시도(삶 전반)
Clear selection
이전 상담 경험 *
Required
이전에 상담을 받았다면, 상담을 받았던 횟수 및 총 회기를  써주세요
심리검사 경험 *
Required
거주형태 *
통학방법
3. 가족사항
가족 구성원
형제 구성원 성별
본인 형제의 성별을 체크해주세요
남
여
형제1
형제2
형제3
Clear selection
가족구성원 동거여부
본인의 가족구성원 동거여부를 체크해주세요
O
X
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
형제3
기타(동거인 등)
Clear selection
가족구성원 친밀도
1. 매우 친하지 않음/ 2. 친하지 않음/ 3. 보통/ 4. 친함/ 5. 매우 친함
1
2
3
4
5
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
형제3
기타(동거인)
Clear selection
가족 구성원 학력
본인의 가족 구성원 학력을 체크해 주세요
초졸
중졸
고졸
대졸
대학원 졸
기타
할아버지
할머니
아버지
어머니
형제1
형제2
형제3
기타(동거인 등)
Clear selection
가족 구성원과의 갈등이 있다면 써주세요
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