JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอลงทะเบียน - รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ - เทศบาลตำบลทุ่งข้าวพวง
เทศบาลตำบลทุ่งข้าวพวง อำเภอเชียงดาว จังหวัดเชียงใหม่ โทรศัพท์ 053-045120-3
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ-สกุล
*
Your answer
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน
*
Your answer
วันเดือนปีเกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่
*
Your answer
สถานภาพสมรส
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
Other:
Clear selection
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
Clear selection
หากเลือกย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ (ระบุ)
Your answer
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
Clear selection
สามารถนำเอกสารมายื่นเพิ่มเติม ได้ที่เจ้าหน้าที่ ดังนี้
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
บัญชีเงินฝากเลขที่
Your answer
ชื่อบัญชี
Your answer
ธนาคาร
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
