EXサーベイ使用申込フォーム
EXサーベイ調査票をご希望の方はこちらよりお申込みください。
追って、メールにてご案内をお送りします。
※基本的に病院へのご提供とさせていただいております。
Email *
病院名 *
担当者氏名 *
役職 *
メールアドレス *
実施予定時期 *
開始予定時期をご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
サーベイ結果を研究会に提供します *
Required
病院名をHP上に公開してもよろしいですか *
実施病院の事例やご感想をHPに掲載させていただく場合がございます。
PX 研究会のEXサーベイは日本人集団を対象としたvalidationが未実施 となります。 また 出典はPLOS ONE 8(11) e79053, 2013です。結果を公表する際には参考文献として引用お願いします 。上記にご了承の上、ご利用ください。 *
サーベイ実施にあたっては適切な手続きの上、それぞれの施設の責任で実施お願いいたします 。 *
その他、何かありましたらご記載ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms