2020「 夏季學校 」第23回研習營_報名表                        （候補報名）
★感謝大家熱情支持本屆夏季學校，現在報名額滿，但仍歡迎大家報名候補，候補報名完成請先不必繳費，請靜待本會通知，候補確認之後再去繳費即可，謝謝您！


說明事項：
1.因需辦理保險作業，請務必詳實填寫本報名表。請勿重複報名

2.報名開放至額滿為止，額滿時會系統將轉為候補報名狀態，此狀態仍可報名，待未繳費空出名額時，基金會會通
   知遞補成功，請接獲通知後請再行繳費。

3.各項資料填寫完畢提交後，會出現【繳費通知】的訊息，請於2020/06/30(二)前至全台全家便利商店FamiPort或
   親自至本會繳費。

4.錄取依繳費先後順序，本會收到繳費後會以E-mail回覆【繳費成功通知】給您，逾期未繳費者將取消報名資格。

5.繳費方式：請至全國各「全家便利商店」繳費：FamiPort機台→點選「繳費」→規費代收→吳三連基金會→收款
   密碼請輸入〔27122836〕→輸入您的資料→列印繳費單→持繳費單至櫃檯繳費。

詳細相關規範，請參閱報名簡章
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個人資料使用聲明同意書 *
為因應個人資料保護法，制訂個資保護聲明如下：基金會運用您的個人資料均遵守「個人資料保護法」相關要求，請您閱讀本聲明，以瞭解您的相關權益：1.您所提供的個人資料(含姓名、身分證字號、電話及住址等資料，下稱個人資料.)，會被我們蒐集並受到安全的保護。 2.同意本會以您所提供的個人資料與您進行聯絡及提供您本會辦理之活動訊息、服務及其相關事項聯繫。3.您瞭解本聲明書符合個人資料保護法及相關法規之要求，具有書面同意本會得依本聲明內容蒐集、處理及利用您的個人資料；您所提供的資料，本會將嚴格的管理及保護。
姓名 *
若為外國人士，請輸入護照英文姓名
姓別 *
身份證字號 *
辦理保險，外籍人士請填國籍及護照號碼。
生日 *
請務必填身份證上出生年月日日（****/**/**），請用西元年（民國+1911），如生日是民國69年9月1日，請填1980/09/01，以利保險作業。
地址(含郵遞區號) *
請填研習前可以收到之通訊地址，地址範例：(10488)台北市中山區南京東路三段215號11樓
手機 *
手機：09xx-xxx-xxx，請儘量填寫手機，若無手機請填上『無』，並請務必填寫下面市話，以便聯繫，請勿兩者都填無。
電子信箱E-MAIL *
請填經常使用之信箱，研習前會以電子信箱傳達活動訊息，如：繳費成功通知、學員報到通知等。若沒有，請填『無』。若無傳真也無電子信箱，將改以其他方式通知。
服務單位/職稱 *
請填目前服務單位，如：XX公司，XX縣市XX學校XX系所，若沒有，請填『無』。
緊急聯絡人姓名 *
請留最親近家屬或最方便聯絡者。
與緊急聯絡人的關係 *
請說明該聯絡人的稱謂（對己身而言），如：父,母親，伯(叔)父母等。
緊急聯絡人手機＆電話 *
電話：xx-xxxx-xxxx/手機：09xx-xxx-xxx，手機為佳。
飲食狀況 *
素食者請務必登記；本會依據此欄統計，安排餐食，如未登記者視為葷食，研習期間請勿拿取素食。
交通狀況 *
專車接送的集合地點暫定台中火車站或高鐵站，本表單先預先調查、統計人數，屆時確定集合接送地點將以『學員報到通知書』發佈為準，敬請留意。
紀念T恤尺寸選擇（請參考以下尺寸表勾選）： *
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Required
是否願意在手冊學員通訊錄上留下個人資料？ *
Required
請問您在何處得知本活動訊息？ *
可以複選
Required
您第一次參加夏季學校嗎？ *
我曾經參加過本會其他活動？
可以複選
研習費用（住宿：議蘆會館） *
Required
備註
住宿指定室友、分組欲同一組，或有特殊需求等，請於下方備註欄說明，謝謝！本營隊無擔保提供教師研習時數，核發與否依各縣市教育局有所不同，若在意研習時數者，請慎重考慮。
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