JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ECMO car 情報提供書（医師用）
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
記載日時
*
MM
/
DD
/
YYYY
施設名
*
Your answer
診療科
*
Your answer
担当医師名
*
Your answer
施設電話番号
*
Your answer
患者年齢
*
Your answer
性別
*
男
女
身長
Your answer
体重
Your answer
既往歴
Your answer
喫煙歴
あり（可能であれば「その他」に具体的な量）
なし
Other:
呼吸不全の原因病名
Your answer
呼吸不全の発症日
MM
/
DD
/
YYYY
人工呼吸器の開始日
MM
/
DD
/
YYYY
ECMOの開始日
MM
/
DD
/
YYYY
人工呼吸器設定（モード）
PCV
VCV
SIMV
CPAP+PS
APRV
Other:
Clear selection
人工呼吸器設定（FIO2（％））
Your answer
人工呼吸器設定（PEEP（cmH2O））
Your answer
人工呼吸器設定（Peak inspiratory pressure（cmH2O））
Your answer
人工呼吸器設定（その他）
Your answer
換気回数（回／分）
Your answer
換気量（mL）
Your answer
血液ガス（pH）
Your answer
血液ガス（pO2（mmHg））
Your answer
血液ガス（pCO2（mmHg））
Your answer
血液ガス（HCO3（mmol/L））
Your answer
筋弛緩薬の使用
あり
なし
Clear selection
腹臥位療法の施行
あり
なし
Clear selection
使用中の持続薬剤（鎮静・鎮痛・筋弛緩）
プロポフォール
ミダゾラム
プレセデックス
フェンタニル
モルヒネ
ロクロニウム
使用中の持続薬剤（その他）
Your answer
留置デバイス
中心静脈カテーテル
末梢静脈路
動脈ライン
尿道カテーテル
胃管
Other:
その他
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
