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【新規】かわさき福祉情報サイト講師登録・掲載申請書
かわさき福祉情報サイトふくみみでは、川崎市内で研修・講座などの講師として活動できる方の登録を募集しております。「登録申請書」に記入した内容を、かわさき福祉情報サイト上に掲載しインターネット上に公開承認いただける方に限ります。●印の項目は、ホームページで公開されます。
【問い合わせ先】川崎市社会福祉協議会 地域福祉情報バンク
〒211-0053 川崎市中原区上小田中6-22-5 川崎市総合福祉センター6階
メール：
jyoho@csw-kawasaki.or.jp
電話：044-739-8720
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講師登録基本情報
●氏名
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●ふりがな
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●肩書き
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生年月日
*
※非公開となります
MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
男性
女性
回答しない
連絡先について
※印の項目と、「依頼方法」でチェックした連絡先のみ公開します
住所の種類（非公開）
どちらかを選んでください
自宅
事務所など
Other:
Clear selection
郵便番号
Your answer
住所
*
Your answer
電話
*
Your answer
FAX
Your answer
携帯電話
Your answer
メールアドレス
前掲
Other:
●依頼方法
*
複数選択可能（HPに公開可能なもの）
電話
FAX
携帯電話
メール
Other:
Required
●ホームページURL
Your answer
情報確認票送付について
２年に１回情報確認票を送付いたします。連絡先と同じ場合は前掲にチェックをいれてください
ご自宅の郵便番号
Your answer
ご自宅の住所
*
前掲
Other:
Required
●対象
*
該当するものすべてにチェックを入れてください
全般
成人
高齢者
障害児・者
児童（未就学児）
児童（小学生）
中学生
高校生
その他学生
福祉・保険医療従事者
Other:
Required
●分野
*
該当するものすべてにチェックを入れてください
高齢者（いきがい）
高齢者（住宅）
高齢者（介護）
高齢者（認知症）
児童（子育て）
児童（ひとり親）
児童（児童・青少年育成）
障害児・者（身体）
障害児・者（知的）
障害児・者（精神）
障害児・者（難病）
障害児・者（発達障害）
地域（コミュニティ）
地域（防災）
地域（まちづくり）
地域（環境）
地域（ボランティア）
地域（NPO）
地域（ソーシャルワーク）
法律・人権（法律）
法律・人権（人権）
保険医療・健康（保健医療）
保険医療・健康（健康）
保険医療・健康（リハビリ）
保険医療・健康（精神保健）
スポーツ・レクリエーション（スポーツ）
スポーツ・レクリエーション（レクリエーション）
教育・文化（社会教育）
教育・文化（文化）
教育・文化（生涯学習）
教育・文化（パソコン）
国際（国際理解・協力）
国際（外国人支援）
生活（暮らし）
生活（消費者保護）
Other:
Required
講座内容
*
Your answer
謝金
*
有
無
謝金有の場合
交通費程度
要相談
１回につき〇円程度（金額はその他に記入）
Other:
講師履歴
Your answer
所有資格
*
社会福祉士
介護福祉士
精神保健福祉士
ケアマネジャー（介護支援専門員）
主任介護支援専門員
介護福祉士実務者研修
介護職員初任者研修（ホームヘルパー2級）
介護予防運動指導員
訪問介護員（ホームヘルパー）
福祉用具専門相談員
社会福祉主事
公認心理師
臨床心理士
医師
看護師
保健師
社会保険労務士
ファイナンシャルプランナー
公認会計士
税理士
弁護士
司法書士
行政書士
管理栄養士
理学療法士
義肢装具士
作業療法士
言語聴覚士
手話通訳士
保育士
教員免許
防災士
Other:
Required
出張可能な地域
*
川崎市内全域
川崎区
幸区
中原区
高津区
宮前区
多摩区
麻生区
Other:
Required
PR
Your answer
写真データ
*
写真データ有の場合（ファイル形式はGIF/JPEG）別途メール（jyoho@csw-kawasaki.or.jp）にて画像を送付願います。
有
無
備考
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【確認事項】※必ずお読みください
*
以上で申込フォームへの入力は終了です。最後に以下の内容に承諾を頂き「送信」ボタンを押して終了となります。以上の内容を「かわさき福祉情報サイト」に掲載、インターネット上に公開することを承諾し、講師情報登録を申請します
承諾する
Required
【確認事項2】※必ずお読みください
*
提出された書類を審査し、次のような行為が無いと確認できた場合、登録となります。
また、次のような行為がありますと、登録をお断りする場合があります。
(1)法令・公序良俗に反する行為
(2)他の会員又は第三者の著作権を侵害する行為
(3)他の会員又は第三者に不利益を与える、または誹謗、中傷する行為
(4)選挙活動や政治活動、宗教活動、営利活動、若しくはこれに類似される行為
承諾する
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