問診票
オンラインで問診票をご記入いただくことで、院内での待ち時間を短縮することができます。お手数をおかけしますが、すべての項目をご記入ください。およそ2-5分程度で入力することができると思います。
受診日当日は受付にてオンラインで問診票を送信済みであることをお伝え下さい。
また、当クリニックは受診日当日にオンラインで順番取得ができますのでご利用ください。
なお、氏名・住所などの個人情報の送信にご不安がある方は省略していただき、来院時にご記入いただくことができます。（一部省略不可の項目もあります）

=====お知らせ=====
アレルギー検査を希望される場合は別途専用のフォームより予約を完了してください。
https://www.hotate-ent.com/topic/detail/id=135
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お名前を教えて下さい（読み方が難しい場合はふりがなもお願いします）
生年月日を教えて下さい
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ご年齢をご記入ください。 *
お住まいの郵便番号を教えて下さい
お住まいのご住所を教えて下さい
電話番号をご記入ください。 *
ご職業を教えて下さい
来院予定日と予定時間を教えて下さい。
窓口受付時間は午前は8:30～12:00、午後は13:30～17:30となります。
インターネットからの受付時間は午前は9:15～11:30、午後は14:15～16:30となります。
（診療開始時間は午前は9:00から、午後は14:00からとなります。また、水曜・土曜は午前診療となります。）

なお、診察は受付順となりますので、直接ご来院またはオンライン受付をご利用ください。（アレルギー検査予約された方を除く）
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