例）山田　太郎　※姓と名の間にスペースを入れてください。

例）ヤマダ　タロウ

  例）100-2000

  例）△△市〇〇区△△町

  例）△△丁目〇〇番地

  例）△△アパート　〇〇号室

例）000-1111-2222

 「@penguin-rousai.com」を受信できるようドメイン設定をお願いいたします。

「いいえ」の方はご加入できません。

例）〇〇年〇〇月 から 〇〇年〇〇月まで

月の途中からも加入が可能です。組合費は日割り計算されます。国の規定により労災保険料は1ヶ月分が必要になります。※本日より第4営業日目以降から選択できます。※ご入金確認後の加入手続きになりますので、ご入金予定日を考慮の上、日付をお選びください。

 2か月間から選択できます。加入月を含んだ、希望される月数をお選びください。

労災保険の給付額の算定および保険料の基礎となるものです。※給付基礎日額18,000円以上をご希望の場合は所得を証明する書類のご提出が必要になります。

（※）は現在準備中のためお選びできません。

こちらのフォームでは書類の送付ができません。お申込み後にメールにてご案内いたしますので、下記いずれかの身分証のご準備をお願いいたします。※1「在留資格」「就労制限の有無」によってはご加入いただけない場合があります。

ご要望、備考等あれば、ご記入ください。

【クーリングオフについて】当組合が提供する労災保険特別加入は、厚生労働省労働局が認可したものです。入会については個人事業主である皆様と特別加入団体との間で締結される契約であるため、特定商取引法の適用外になります。そのためクーリングオフの対象外となりますのでご注意ください。【フォームでの加入のお申込みについて】この送信手続きはまだお申し込み完了ではありません。こちらで内容を確認した後に労災保険料等のお支払いと団体規約への同意を経て、お申し込み成立となります。【個人情報のお取り扱いについて】当組合はご登録いただいた個人情報を、当組合の定めるプライバシーポリシーに従って適切に取り扱います。特別加入のお申し込み等のお手続、又保険の給付請求に関するお手続、その他当組合からのお知らせ以外には使用いたしません。