2021-2022 ~ Medford Online Academy ~ Kindergarten Launch Intent to Enroll Form / Formulario de Registración para la Sesión de Incripciones de Kínder delAño Escolar 2021-2022

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A child will be admitted to kindergarten if his/her fifth birthday occurs on or before September 1 / Un niño será admitido al kinder si a cumplido cinco años el 1 de septiembre o antes.

Available for Resident Students Only / Disponible solo para estudiantes residentes de Medford

(Students that live in the Medford School District boundaries) / (Estudiantes que viven en los límites del Distrito Escolar de Medford) /

COMPLETE ONE APPLICATION PER CHILD / Complete una solicitud por niño/a

STUDENT INFORMATION/Información del Estudiante

Student's legal first name / Primer nombre legal del estudiante *

Student's legal middle name / Segundo nombre legal del estudiante

Student's legal last name / Apellido legal del estudiante *

Student's date of birth / Fecha de nacimiento del estudiante *

LLLL

Gender/Genero *

Male/Masculino

Female/Femenino

X (non-binary)/ X (no binario)

Is the student Hispanic or Latino (Spanish origin)? /¿Es el estudiante hispano o latino (de origen español)? *

Yes/Si

Mark one or more races: /Marque una o más razas: *

African American or Black/Afroamericano o Negro

American Indian or Alaskan Native/Indio americano o Nativo de Alaska

Asian/Asiático

Native Hawaiian or other Pacific Islander/Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico

White/Blanco

Obvezno

Did child attend a Pre-School/Pre-K?/¿Asistió su niño(a) a un programa preescolar? *

Yes/Sí

If yes, please include name of program:/Si la respuesta fue “sí”, incluya el nombre del programa:

PARENT INFORMATION/DATOS PATERNALES

Parent’s First and Last Name/Primer nombre y apellido del padre/madre del alumno(a) *

Telephone Number/Número de teléfono *

Home Address / Dirección de la casa *

Mailing Address (if different than Home Address) / Dirección de Correo (Si es diferente que arriba)

Parent’s Email Address:/Correo Electrónico del Padre: *

Enter "None" if email cannot be used for school correspondence / Ponga “Ninguno” si el correo electrónico no puede ser utilizado para la correspondencia de la escuela

Signature of Parent/Guardian / Firma del Padre/Tutor *

I hereby certify the information I have provided is true. / Por este medio, certifico que la información proporcionada es verdadera.

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