Questionnaire Allergie retardée
15 questions - Basé sur le questionnaire du Dr Julia Ross
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Votre Nom et Prénom *
0 points
Êtes-vous sujet à des fringales de lait, de crème glacée, de yaourt, de fromage ou du trio pâtes/pain/biscuits ? En mangez-vous très régulièrement ? *
3 points
Required
Êtes-vous facilement ballonné après les repas ? *
3 points
Required
Souffrez-vous de migraines (réelles pas de maux de tête) ? *
2 points
Required
Souffrez-vous de gaz et ou d’éructions fréquentes ? *
4 points
Required
Souffrez-vous d’inconfort digestif (acidité de l’estomac, nausées faciles, bouche pâteuse au réveil, reflux gastrique, etc) *
3 points
Required
Souffrez-vous de constipation et/ou de selles molles de manière chronique ? *
3 points
Required
Souffrez-vous d’asthme ou de troubles respiratoires chroniques ? *
4 points
Required
Souffrez vous de pathologie fréquentes du trio nez / gorge / oreilles (rhume, sinusite) ? *
3 points
Required
Vous sentez-vous léthargique après les repas (ou après certains repas) ? *
3 points
Required
Êtes vous allergiques ou intolérants à certains aliments *
4 points
Required
Mangez-vous peu à cause de l’inconfort digestif ? *
3 points
Required
Vous privez-vous de manger ou faites vous vomir à cause de ballonnements, des inconforts digestifs, du sentiment d’être gros ou de la fatigue après les repas ? *
3 points
Required
Avez vous du mal à prendre du poids ? *
4 points
Required
Avez-vous été diagnostiqué victime d’hyperactivité ou de trouble bipolaire (maniaco-dépression) ? *
3 points
Required
Vos ascendants ont ils eu des allergies alimentaires ? *
4 points
Required
Merci de me donner votre consentement au traitement des données en cochant la case ci-dessous : *
0 points
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms