Cognome

Nome

(yyyy) Anno di nascita (aaaa)

With a prefix, please / Numero di telefono (con il prefisso, per favore)

In case of emergency / Numero di telefono di un amico (in caso di emergenza)

Esperienza: Almeno un ritiro di un weekend. Nessun ritiro precedente. Nessuna esperienza vipassana

Motivazione

As on car licence plate / Nazionalità (come sulla patente di guida)

You can discuss in with teachers / Lingue che potete utilizzare con gli insegnanti

Likes to hear about future Vipassana activities / Vuole ricevere e-mail sulle future attività Vipassana

Have you been or are you in a therapy with a psychologist/therapist/psychiatrist? Are you using psychopharmaceuticals? Please confirm to send an email to hbarendregt@gmail.com or mhartkamp@gmail.com, in case the answer to one of the questions or both is positive, to explain the nature of the treatment and to see whether following a retreat at this moment is opportune. The answers will be treated as absolutely confidential according to the laws on privacy, as well as according to the ethical principles underlying Vipassana practice.    //    Sei stata/o in terapia con uno psicologo/terapeuta/psichiatra (nel presente o nel passato) o sei in trattamento con psicofarmaci? Confermo di inviare una mail a hbarendregt@gmail.com o mhartkamp@gmail.com, nel caso la risposta ad una delle due domande o a entrambe sia affermativa, per spiegare la natura del trattamento e per valutare se participare al ritiro in questo periodo sia appropriato. Le risposte saranno trattate con assoluta riservatezza anche nel rispetto delle normative sulla privacy vigenti, oltre che in base ai principi morali che sostengono la pratica della Vipassana.

Participant declares: "I register for mentioned period of retreat and have the intention to keep the rules of the retreat as much as possible. I know that I cannot keep the supervisor(s) responsible for my personal development. The supervisor(s) will give their best effort to support the participants to develop mindfulness for the sake of their progress."    
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Il partecipante dichiara: "Mi registro per il periodo di ritiro menzionato e ho intenzione di seguire le regole del ritiro quanto più possibile. So che non posso ritenere i supervisori responsabili del mio sviluppo personale. I supervisori daranno il loro meglio per sostenere i partecipanti a sviluppare la consapevolezza per il bene del loro progresso personale."

I give my consent to IMI (insight meditation investigations) for processing my personal data given above for the purpose of my application to this course. EU data protection law requires that we ask for your explicit consent to store and process your personal information. We never pass on your information to any 3rd party.]    
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Acconsento all'IMI (Insight Meditation Investigations) per il trattamento dei miei dati personali di cui sopra ai fini della mia domanda a questo corso. [La legge sulla protezione dei dati dell'UE richiede che chiediamo il tuo consenso esplicito per memorizzare ed elaborare le tue informazioni personali. Non trasmettiamo mai le tue informazioni a terze parti.]