Intakeformulier Zonnebank
We willen u zo goed mogelijk van dienst zijn bij het gebruikmaken van onze zonnebanken. Wij hebben daarom een intakeformulier gemaakt als voorbereiding om u hierbij zo goed mogelijk te adviseren. Het verzoek aan u is dit formulier zo goed mogelijk in te vullen. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam & Achternaam *
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
Wat is uw huidtype? *
Waarom komt u zonnen? *
Required
Wat is uw natuurlijke haarkleur? *
Heeft u onbestraalde huid sproeten? *
Wat gebeurd er als u langdurig in de zon blijft? *
Wanneer heeft u voor het laatst gezont? *
Gebruikt u medicatie/antibiotica? *
Heeft u last van pigmentvlekken? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms