Formulir Pendaftaran Vaksin Sentra Universitas Nusa Mandiri
Sentra Vaksin Universitas Nusa Mandiri bersama Polsek Beji  melayani vaksinasi Covid-19 secara gratis.

Persyaratan:
1️⃣. Dibuka untuk masyarakat umum
2️⃣. Melayani vaksin dosis 1 dan dosis 2
3️⃣. Membawa kartu vaksin (jika sudah mendapat dosis 1)
4️⃣. Membawa KTP/KK/KIA
5️⃣. Membawa alat tulis (pulpen)


Lokasi Vaksinasi:
📍Universitas Nusa Mandiri Margonda
Jl. Margonda Raya No.545, RW.7, Pondok Cina, Beji, Depok

📆 Tanggal Vaksin:
Jum'at, 01 Oktober 2021

*Jenis vaksin yang diberikan adalah SINOVAC
*Kuota terbatas
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NIK *
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
(HH-BB-TTT)
Alamat Tinggal (Sesuai KTP Lengkap) *
No Whatsapp *
No Kontak Darurat *
kontak selain nomor pribadi (keluarga satu rumah/saudara/wali)
Apakah Anda sudah melakukan vaksinasi dosis 1 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Nusamandiri.ac.id. Report Abuse