기관 및 지인용 의뢰서
안녕하세요. 태화샘솟는집 ‘회복스카우트’입니다.
‘회복스카우트’ 사업은 아산사회복지재단의 지원을 받아 사회적고립 청년정신장애인을 발굴하고 맞춤형 서비스(공동체활동, 자립역량강화, 교육지원)를 제공하여 사회적 관계망 형성 및 역량을 강화할 수 있도록 지원합니다.
의뢰하고 싶은 대상자를 잘 고려하시어 설문에 답해주시면 감사하겠습니다.
* 참여 대상 : 정신질환으로 치료를 받으며 사회활동을 하고 있지 않은 (등록 거주지 기준)서울에 거주 중인 19~34세 청년 (장애등록 여부 상관 없음)

태화샘솟는집은 취득한 개인정보에 대해서 “개인정보보호법”에 명기된 개인정보보호규정을 준수하며 정보제공자의 권익을 보호하고자 노력하고 있습니다.

회복스카우트 의뢰를 위해 수집한 모든 개인정보는 서비스 제공 외에 사용되지 않습니다.
- 수집하고자 하는 정보: 이름, 성별, 나이, 전화번호, 거주지역, 의료 및 정신건강 서비스 이용 여부 등 회복스카우트 사업 참여에 필요한 기본적인 정보
- 보유 및 이용 기간:  회복스카우트 사업 종료 후 1년까지 

의뢰서를 제출하시면 위 내용에 동의하신 것으로 간주합니다.

모두가 웃는 그날까지. 

연락처: 070-7706-6200 회복스카우트 직통
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저희 사업은 어떻게 처음 알게 되었나요? 
 *
의뢰하고 싶은 대상자와의 관계 *
실무자라면 소속된 곳(병원, 사회복지기관, 단체) 이름을 기재해주세요.
연락 가능한 연락처를 알려주세요. *
의뢰를 결심하게 된 이유를 알려주세요. *
ex) 현재 의뢰할 대상자의 고민과 고립의 정도 등
의뢰하고 싶은 대상자의 정보
의뢰하고 싶은 대상자의 성함은?
연락 가능한 대상자 연락처(선택 사항)
의뢰하고자 하는 대상자의 성별  *
의뢰하고자 하는 대상자의 나이(태어난 연도) *
* 2025년 기준 1990년생부터 2006년생까지 의뢰 가능합니다. 숫자만 입력해주세요. (ex 1995)
의뢰하고자 하는 대상자가 거주하고 있는 지역이 어디인가요? *
(ㅇㅇ시 ㅇㅇ구)   * 등록 거주지가 서울인 청년만 이용 가능합니다.
의뢰하고자 하는 대상자가 현재 누구랑 사나요? *
의뢰하고자 하는 대상자가 현재 정신과병원을 다니나요? *
의뢰하고자 하는 대상자가 현재 정신과 약을 복용하나요? *
의뢰하고자 하는 대상자가 다른 정신건강복지서비스를 받은 적이 있나요? *
ex) 낮병원, 정신건강재활시설, 정신건강복지센터, 복지관, 심리상담, 취업연계 등
현재도 정신건강복지서비스를 이용하고 계신가요? *
현재 받고 계신 정신건강복지서비스가 무엇입니까? 
('예'라고 답변해주신 분만)
의뢰하고자 하는 대상자에게 필요한 것이 무엇이라고 생각합니까? *
통화가 가능한 시간대를 적어주시면 감사하겠습니다!
평일 09:00~16:00 중 적어주세요.
 *
응답해주셔서 감사합니다.
대상자를 이해하는데 도움이 되는 추가 자료가 있다면 아래 이메일로 보내주시면 감사하겠습니다.

회복스카우트 대표 메일: srs@fountainhouse.or.kr

접수 후 연락 드리겠습니다. 감사합니다 :) 
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