Farmacovigilancia / Formulario de reporte
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Nombre del notificador *
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Nombre del Paciente 
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Fecha de Nacimiento *
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DD
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Género *
Talla *
Peso *
Fecha de inicio de los síntomas  *
MM
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DD
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¿Actualmente presenta los síntomas? *
Nombre del medicamento que sospecha ocasionó los síntomas (Marca/Principio Activo): *
Forma farmacéutica *
Vía de administración  *
Dosis *
Número de lote *
Fecha de caducidad *
MM
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DD
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Fecha de inicio del tratamiento *
MM
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Fecha de término del tratamiento *
MM
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¿Para qué padecimiento o malestar lo administró? *
¿Toma otro medicamento al mismo tiempo? *
El medicamento lo administro por: *
En caso de requerir información de segumiento a su notificación, ¿acepta ser contactado?  *
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