Formulaire inscription bénévoles

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Nom et Prénom *

Adresse courriel *

Numéro de téléphone *

Votre date de naissance (La SHQ a la responsabilité de vérifier vos antécédents judiciaires de chacun de ses bénévoles et pour ce faire, nous avons besoin de votre date de naissance). Ex: 1 juillet 1984 *

Langue(s) parlée(s) *

Possédez-vous une voiture? *

Oui

Non

Required

Quel est votre lien avec la maladie de Huntington (MH)? *

Je suis atteintE de la MH

Je suis à risque de développer la MH ou une personne de ma famille a la MH

Je suis proche aidantE

Je connais quelqu'un qui a la MH

Je n'ai aucun lien avec la MH

Quel est votre degré de connaissance sur la maladie de Huntington? *

Je connais bien la maladie de Huntington

J'en ai déjà entendu parler

J'ai déjà reçu une formation

Je ne connais pas la maladie de Huntington

Que souhaitez-vous faire? (voir le site web pour mieux comprendre les possibilités de bénévolat) *

Visite à domicile pour briser l'isolement des personnes atteintes

Accompagnement/Sortie avec une personne atteinte

Groupe de stimulation en présence

Groupe de stimulation en visioconférence

Activité(s) familiale(s) avec l'équipe de la Société Huntington du Québec

Travail de bureau

Aide pour les différentes campagne(s) de financement

Camp d'été

Required

J'aimerais accompagner... *

Homme atteint de la MH

Femme atteinte de la MH

Jeune atteint de la MH (moins de 30 ans)

des personnes autonomes

des personnes semi-autonome

des personnes en perte d'autonomie

je n'ai aucune préférence

Je ne veux pas accompagner, je veux faire du travail de bureau/campagne de financement.

Required

À quelle fréquence êtes-vous disponible? *

Hebdomadairement

Mensuellement

Je ne peux pas m'engager de façon stable

Required

J'aimerais recevoir les courriels lorsque vous avez besoin de bénévoles.

Oui

Non

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