Lekarski wyjazd narciarski do Włoch

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Lekarski wyjazd narciarski do Włoch - Rejestracja

TERMIN: 08 - 17. grudnia 2023
Adres: Włochy, Val di Sole, Hotel Vioz***
Kontakt do organizatora: tel: +48/91-831-46-46 biuro@wysocki-ski.pl

Warmińsko-Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie

Osobą zgłaszającą jest lekarz / lekarz dentysta.

Jeśli jedzie Pan/i na obóz z osobą/ami towarzyszącą/ymi, proszę o uzupełnienie danych w tym formularzu.

Szczegóły wyjazdu dostępne są w ofercie.

Czy jest Pan/i lekarzem / lekarzem dentystą? *

Jestem lekarzem / lekarzem dentystą

Nie jestem lekarzem / lekarzem dentystą

Warunkiem zarezerwowania miejsca jest wpłata zaliczki 1000zł do 1 października 2023r. Koszt wyjazdu to 4260 PLN

DANE DO WPŁATY:

Wysockitravel.pl

Al. Wyzwolenia 2, 70-553 Szczecin

70 1050 1559 1000 0090 9059 5134

tel: +48/91-831-46-46

biuro@wysocki-ski.pl

Imię i nazwisko lekarza *

Numer prawa wykonywania zawodu lekarza *

Data urodzenia lekarza *

YYYY

Adres zamieszkania lekarza *

Pesel lekarza *

Numer telefonu lekarza *

Adres e-mail lekarza *

Z jakiego miasta będzie Pan/i wyjeżdżać? *

Bydgoszcz

Olsztyn

Warszawa

Łódź

Katowice

Wiem, że podczas zakwaterowania muszę zapłacić opłatę klimatyczną 2 EUR/dzień (od 14 roku życia) *

Tak

Czy jest Pan/i lub osoby towarzyszące zainteresowane udziałem w grupowym szkoleniu narciarskim? Jeden instruktor dla całej grupy zgodnie ze stopniem zaawansowania. (wielokrotny wybór odpowiedzi) *

Tak, w grupie podstawowej

Tak, w grupie średniozaawansowanej

Nie

Nie wiem, zdecyduję na miejscu

Required

Wyjazd organizowany jest dla lekarzy, z możliwością udziału osób towarzyszących.

Jeśli jedzie Pan/i na obóz z osobą/ami towarzyszącą/ymi, proszę o uzupełnienie danych w tym formularzu.

Szczegóły wyjazdu dostępne są w ofercie.

Ile osób zgłasza Pan/i na wyjazd? *

1 - jadę sam/a

Other:

Jestem zainteresowany/a pokojem typu family( 3-5 osobowym) za dodatkową dopłatą 9 euro / dzień / osobę ? *

Nie

Tak

Czy adres osób towarzyszących jest taki sam jak lekarza zgłaszającego ?

Nie dotyczy - jadę sam/a

TAK

NIE - proszę uzupłenić poniżej adres osób towarzyszących

Clear selection

Dane 1. osoby towarzyszącej

- Imię, nazwisko

- pesel

- wiek

- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)

Dane 2. osoby towarzyszącej

- Imię, nazwisko

- pesel

- wiek

- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)

Dane 3. osoby towarzyszącej

- Imię, nazwisko

- pesel

- wiek

- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)

Dane 4. osoby towarzyszącej

- Imię, nazwisko

- pesel

- wiek

- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)

Wiem, że warunkiem zarezerwowania miejsca jest wpłata zaliczki 1000zł do 1 października 2023r. Koszt wyjazdu to 4260 PLN

DANE DO WPŁATY:

Wysockitravel.pl

Al. Wyzwolenia 2, 70-553 Szczecin

70 1050 1559 1000 0090 9059 5134

tel: +48/91-831-46-46

biuro@wysocki-ski.pl

Rozumiem

Clear selection

Po wypełnieniu formularza zgłoszeniowego otrzymają Państwo na adres mailowy umowę udziału w wydarzeniu.

( wysłanie umowy na adres mailowy może być opóźnione)

Do zobaczenia na miejscu :)

lek. Paulina Brożek i lek. Ewa Andrasz

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms