Lekarski wyjazd narciarski do Włoch - Rejestracja 
TERMIN: 08 - 17. grudnia 2023
Adres:  Włochy, Val di Sole, Hotel Vioz***
Kontakt do organizatora:   tel: +48/91-831-46-46  biuro@wysocki-ski.pl
Warmińsko-Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Osobą zgłaszającą jest lekarz / lekarz dentysta.
Jeśli jedzie Pan/i na obóz z osobą/ami  towarzyszącą/ymi, proszę o uzupełnienie  danych w tym formularzu. 
Szczegóły wyjazdu dostępne są w ofercie.
Czy jest Pan/i lekarzem / lekarzem dentystą? *
Warunkiem zarezerwowania miejsca jest wpłata zaliczki 1000zł do 1 października 2023r.  Koszt  wyjazdu to  4260 PLN  

DANE DO WPŁATY: 
Wysockitravel.pl 
Al. Wyzwolenia 2, 70-553 Szczecin
70 1050 1559 1000 0090 9059 5134   
tel: +48/91-831-46-46 
biuro@wysocki-ski.pl
Imię i nazwisko lekarza  *
Numer prawa wykonywania zawodu lekarza  *
Data urodzenia lekarza  *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania  lekarza *
Pesel  lekarza *
Numer telefonu  lekarza  *
Adres e-mail  lekarza  *
Z jakiego miasta będzie Pan/i wyjeżdżać?  *
Wiem, że podczas zakwaterowania muszę zapłacić opłatę klimatyczną  2 EUR/dzień (od 14 roku życia) *
Czy jest Pan/i lub osoby towarzyszące zainteresowane udziałem w grupowym szkoleniu narciarskim? Jeden instruktor dla całej  grupy zgodnie ze stopniem zaawansowania.  (wielokrotny wybór odpowiedzi) *
Required
Wyjazd organizowany jest dla lekarzy, z możliwością udziału osób towarzyszących. 
Jeśli jedzie Pan/i na obóz z osobą/ami  towarzyszącą/ymi, proszę o uzupełnienie  danych w tym formularzu. 
Szczegóły wyjazdu dostępne są w ofercie.
Ile osób zgłasza Pan/i na wyjazd? *
Jestem zainteresowany/a pokojem typu family( 3-5 osobowym) za dodatkową dopłatą 9 euro / dzień / osobę ? *
Czy adres osób towarzyszących  jest taki sam jak lekarza zgłaszającego ?
Clear selection
Dane 1. osoby towarzyszącej
- Imię, nazwisko
- pesel 
- wiek
- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)

Dane 2. osoby towarzyszącej
- Imię, nazwisko
- pesel 
- wiek
- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)
Dane 3. osoby towarzyszącej
- Imię, nazwisko
- pesel 
- wiek
- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)
Dane 4. osoby towarzyszącej
- Imię, nazwisko
- pesel 
- wiek
- adres ( jeśli inny niż zgłaszającego)

Wiem, że warunkiem zarezerwowania miejsca jest wpłata zaliczki 1000zł do 1 października 2023r.  Koszt  wyjazdu to  4260 PLN  

DANE DO WPŁATY: 
Wysockitravel.pl 
Al. Wyzwolenia 2, 70-553 Szczecin
70 1050 1559 1000 0090 9059 5134   
tel: +48/91-831-46-46 
biuro@wysocki-ski.pl
Clear selection
Po wypełnieniu formularza zgłoszeniowego otrzymają Państwo  na adres mailowy umowę udziału w wydarzeniu. 
( wysłanie umowy na adres mailowy może być opóźnione)
Do zobaczenia na miejscu :)
lek. Paulina Brożek i lek. Ewa Andrasz 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms