Aanmeldformulier voor jouw Placenta Verwerking
Wat mooi dat je kiest voor het laten verwerken van je placenta!

Via dit formulier ontvang ik graag de benodigde informatie om voor jou een overeenkomst te maken. Vul alles zo volledig mogelijk en naar waarheid in. In een overeenkomst leggen we de gemaakte afspraken vast. Tevens staat hierin beschreven wat ik van jou en jij van mij mag verwachten. Als je de overeenkomst ontvangt, lees hem dan goed door. Heb je hierover nog vragen, neem dan even contact met mij op (milou@lalouz.nl of 06-41011344).

Na het ondertekenen van de overeenkomst en het voldoen van de aanbetaling reserveer ik een plekje voor jou om je placenta te gaan verwerken. Na de verwerking ontvang je per mail een factuur voor het resterende bedrag. Altijd zijn naast de afspraken in de overeenkomst ook mijn algemene voorwaarden van toepassing. Deze kun je vinden op mijn website (www.lalouz.nl).

Tot snel!

Liefs Milou
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Naam zwangere vrouw *
Geboortedatum zwangere vrouw *
LET OP: De datum invullen volgens Amerikaanse stijl --> Maand/Dag/Jaar !
MM
/
DD
/
YYYY
Naam partner
Geboortedatum partner
LET OP: De datum invullen volgens Amerikaanse stijl --> Maand/Dag/Jaar !
MM
/
DD
/
YYYY
Adresgegevens: straat, postcode, woonplaats *
Telefoonnummer *
Naam contactpersoon na de bevalling *
Dit is mijn advies zodat jij je als nieuwe mama kunt richten op je kindje en je de zorg voor jouw placenta kunt loslaten en overdragen aan een ander.
Telefoonnummer contactpersoon na de bevalling *
Dit is mijn advies zodat jij je als nieuwe mama kunt richten op je kindje en je de zorg voor jouw placenta kunt loslaten en overdragen aan een ander.
Wat is de verwachte geboortedatum? *
LET OP: De datum invullen volgens Amerikaanse stijl --> Maand/Dag/Jaar !
MM
/
DD
/
YYYY
Is dit de eerste zwangerschap? *
Heb je al ervaring met inname van de placenta? *
Ben je in verwachting van een tweeling of meerling? *
Waar ben je onder begeleiding tijdens de zwangerschap (gynaecoloog of verloskundige)? *
Wat is de gewenste locatie voor de bevalling? *
Gebruik je medicatie? *
Als je medicatie gebruikt graag bij 'anders' invullen wat je gebruikt.
Required
Zijn er andere (medische) bijzonderheden? *
Heb je allergieën? (medicatie, voedsel, latex etc.) *
Als je allergieën hebt graag bij 'anders' invullen welke dat zijn.
Required
Hoe ervaar je de zwangerschap tot nu toe? *
Wat wil je met de placenta laten doen? *
Graag alle producten aanklikken die je wilt laten maken. Als je nog over bepaalde producten twijfelt dan kun je dit met mij bespreken. Het is altijd mogelijk om op het laatste moment, bij het afleveren/ophalen van de placenta, producten toe te voegen. Om je plekje te reserveren vraag ik een aanbetaling van €50,- welke wordt verrekend met de factuur. Na het verwerken van de placenta ontvang je van mij een factuur voor de geleverde producten en het resterende bedrag. Alle informatie is terug te vinden op mijn website www.lalouz.nl.
Required
Voor welke soort placenta capsules kies je? *
In welke vorm wil je de navelstreng ontvangen? *
De navelstreng droog ik kosteloos bij de capsules. (Bij een dromenvanger wordt het standaard een spiraal)
Wil je gebruik maken van de ophaalservice na de bevalling? *
Ik kan de placenta bij je komen ophalen na de geboorte en/of ik kan de producten als ze gereed zijn naar je toe brengen. Hier zitten kosten aan verbonden: €50,-. De ophaalservice is exclusief reiskosten. Reiskosten worden berekend vanaf 10km voor ophalen en/of terugbrengen (€0,45 per gereden km)
Hoe wil je de capsules, zalf en/of print ontvangen? *
Ik kan de placenta bij je komen ophalen na de geboorte en/of ik kan de producten als ze gereed zijn naar je toe brengen. Hier zitten kosten aan verbonden: €50,-. De ophaalservice is exclusief reiskosten. Reiskosten worden berekend vanaf 10km voor ophalen en/of terugbrengen (€0,45 per gereden km)
Hoe wil je de tinctuur en/of dromenvanger ontvangen: *
Een tinctuur of dromenvanger is pas later klaar dan de capsules, zalf en print. Deze dien je daarom zelf op te halen of kan ik aan je versturen via aangetekende post (€9,25). Ik kan de placenta bij je komen ophalen na de geboorte en/of ik kan de producten als ze gereed zijn naar je toe brengen. Hier zitten kosten aan verbonden: €50,-. De ophaalservice is exclusief reiskosten. Reiskosten worden berekend vanaf 10km voor ophalen en/of terugbrengen (€0,45 per gereden km)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms