KARTA ZGŁOSZENIA - Bieg Lata oraz Nordic Walking w Siemianowicach Śląskich

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

KARTA ZGŁOSZENIA - Bieg Lata oraz Nordic Walking w Siemianowicach Śląskich - 13 lipca 2019 r. (sobota)

Organizatorzy: Wydział Kultury i Sportu Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie oraz MOSiR „Pszczelnik”
Termin: 13 lipca 2019 r. (sobota)
Start: godz. 11.00 - MOSiR „Pszczelnik”
Zgłoszenia: Zgłoszenia do biegu przyjmowane są za pomocą formularza elektronicznego do dnia 12 lipca 2019 r., do godz. 11.00, więcej informacji na stronie: www.facebook.com/siemianowiceslaskienasportowo1 oraz www.mosir.siemianowice.pl
Po tym terminie zgłoszenia będą przyjmowane tylko w Biurze Zawodów w dniu 13 lipca br., w godzinach od 10.15 do 10.50.
Trasa: ok. 5,5 km (Park Pszczelnik, Pole Golfowe, Bażantarnia, Staw Rzęsa, Park Pszczelnik)
Uczestnictwo: wszyscy chętni i zdolni do biegu.

PROSIMY O UWAŻNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH CZĘŚCI FORMULARZA!!!
Zgłoszenie zostanie zapisane, gdy po wysłaniu danych otrzyma się potwierdzenie komunikatem „Twoja odpowiedź została zapisana”. W przypadku braku komunikatu należy ponowić wypełnienie formularza lub zgłosić administratorowi fanpeag'u: siemianowiceslaskienasportowo1.

NAZWISKO *

IMIĘ *

Data urodzenia *

YYYY

Adres zamieszkania/ulica/nr domu i mieszkania *

Kod *

Miejscowość *

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

1. Oświadczenie *

Oświadczam, że zapoznałem się / zapoznałam się z Regulaminem imprezy „Bieg Lata oraz Nordic Walking” i akceptuję zawarte w nim postanowienia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka* (imienia i nazwiska) oraz wizerunku w postaci zdjęć i innych materiałów audiowizualnych ze szczególnym uwzględnieniem pól eksploatacji: utrwalenie – rejestracja i emisja na stronie internetowej i fanpage`u Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie oraz MOSiR „Pszczelnik”, umieszczenie materiałów w informatorach, gazetach, biuletynach, plakatach, prezentacjach multimedialnych oraz innych publikowanych materiałach przez Urząd Miasta Siemianowice Śląskie oraz MOSiR „Pszczelnik”, na potrzeby działań informacyjno – promocyjnych. Na podstawie art. 7 ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) ma Pan/Pani prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Required

2. Oświadczenie *

Oświadczam, że nie ma jakichkolwiek przeciwwskazań lekarskich do mojego udziału w zawodach sportowych typu wytrzymałościowego

Required

3. Oświadczenie (UWAGA!!! W przypadku osób niepełnoletnich potwierdza rodzic lub prawny opiekun). *

Oświadczam, że biorę udział w "Biegu Lata oraz Nordic Walking" na własną odpowiedzialność oraz że przekazanie organizatorowi prawidłowo wypełnionego formularza oznacza, że rozważyłem/rozważyłam i oceniłem/oceniłam charakter, zakres i stopień ryzyka wiążącego się z uczestnictwem w imprezie, w tym zagrożenie wypadkami, możliwości odniesienia obrażeń ciała i urazów fizycznych (w tym śmierci) i dobrowolnie zdecydowałem się/zdecydowałam się podjąć to ryzyko".

Required

4. Akceptuję Regulamin *

TAK

Required

5. Zgoda uczestnika *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych /(niepełnoletniego uczestnika jeśli dotyczy) w zakresie: imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania oraz wizerunku w postaci zdjęć i innych materiałów audiowizualnych ze szczególnym uwzględnieniem pól eksploatacji: utrwalenie – rejestracja i emisja, na stronie internetowej i fanpage'u Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie oraz MOSiR „Pszczelnik”, umieszczenie materiałów w informatorach, gazetach, biuletynach, plakatach, prezentacjach multimedialnych, spotach telewizyjnych, oraz innych publikowanych materiałach przez Urząd Miasta Siemianowice Śląskie oraz MOSiR „Pszczelnik”, na potrzeby działań informacyjno-promocyjnych.

Required

6. Oświadczenie *

Oświadczam, iż nie będę rościć żadnych praw z tytułu publikacji imiona, nazwiska, wizerunku uczestnika oraz fragmentów imprezy sportowo-rekreacyjnej w środkach masowego przekazu oraz zezwalam na wykorzystywanie i przetwarzanie w bazach danych informacji osobowych zawartych w karcie zgłoszenia i oświadczeniu.

Required

7. Oświadczenie *

Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego syna/mojej córki na udział w "Biegu Lata oraz Nordic Walking" organizowanym w Siemianowicach Śląskich przez Wydział Kultury i Sportu Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie oraz Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji "Pszczelnik" w dniu 13.07.2019 r.

Nie dotyczy

Required

8.Oświadczam, że zapoznałam się/zapoznałem się z informacją (RODO): *

TAK

Required

9. Zgoda rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego uczestnika *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie imienia i nazwiska

Nie dotyczy

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms