誓約書・同意書
株式会社中村薬局みついし調剤
当薬局で行う検査の種類は【抗原定性検査】となります。

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PCR等検査無料化推進事業をご利用で検査結果が陽性の場合は、検査結果通知の1日~2日後、陽性疑いの受検者に対し、医療機関の受診の有無を確認する場合がございます。
 生年月日 記入例:2020年1月1日 *
性別 *
ご住所をご記入ください。 *
無料検査の対象は北海道在住者となります。
PCR等検査無料化推進事業をご利用の方は以下の2点についてご承諾ください。
※承諾できない場合は検査を受けることが出来ません。
私は検査結果が陽性であった場合には、医療機関を速やかに受診することを誓約します。また、薬局が検査結果について求めに応じ保健所、自治体および医療機関等に情報提供する場合があることに同意します。 *
私は新型コロナウイルス感染者の濃厚接触者ではありません。 また現在、発熱や喉の痛み、鼻水などの風邪様症状はありません。
濃厚接触者および症状のある方はPCR等検査無料化推進事業をご利用出来ません。詳しくは北海道のHPでご確認ください。https://www.pref.hokkaido.lg.jp/covid-19/kensa_muryouka.html
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日付 *
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ワクチン接種の状況 *
【注意事項】ご一読ください。
1.検査結果は、検査後に店頭にて直接おしらせします。
2.当薬局の検査結果をもって、新型コロナウイルス感染の陽性確定診断とはなりません。必ず、医療機関において、医師の診断・検査を受診するか指示にしたがってください。
3.陽性の検査結果が出た場合、他の方への感染の可能性があります。人との接触は避けてください。また、医療機関での受診・検査の際には、公共交通機関の利用を控えてください。
4.新型コロナウイルス感染者とその濃厚接触者及び現在発熱等の風邪症状のある方は今回の無料検査の対象外です。

株式会社中村薬局みついし調剤
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