Student School Screening Tool // Detección e Identificación de estudiantes (Covid- 19)

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Parents/Guardians:
Please complete this form each morning and submit it by 7:50 am. STUDENTS WHO ARE SICK (FEVER, VOMITING, DIARRHEA, ETC. WILL NOT BE PERMITTED TO ATTEND SCHOOL. If TWO OR MORE of the fields in Column A are checked off or AT LEAST ONE field in column B is checked off, PLEASE KEEP YOUR CHILD HOME and notify the main office of her absence at (973) 622-1613.

Padres/Tutores:
Por favor, rellene este formulario cada mañana y entréguelo antes de las 7:50 de la mañana. LAS ESTUDIANTES QUE ESTÉN ENFERMAS (FIEBRE, VÓMITOS, DIARREA, ETC.) NO SE LES PERMITIRÁ ASISTIR A LA ESCUELA. Si DOS O MAS de las casillas en la columna A están marcadas o AL MENOS UNA de las casillas en la columna B está marcada, POR FAVOR MANTENGA A SU HIJA EN CASA y notifique a la oficina de su ausencia llamando al teléfono: (973) 622-1613.

Email *

Student's Last Name // Apellido de la estudiante *

Student's First Name // Nombre de la estudiante *

Student's Grade // Curso de la estudiante * *

Grade 12 // Grado 12

Grade 11 // Grado 11

Grade 10 // Grado 10

Grade 9 // Grado 9

Required

Parent's Name // Nombre de los padres o el tutor *

Date // Fecha *

YYYY

SECTION 1: SYMPTOMS // Sección 1: Síntomas

Any of the symptoms below could indicate a COVID-19 infection in children and may put your daughter at risk for spreading illness to others. Please note that this list does not include all possible symptoms and children with COVID-19 may experience any, all, or none of these symptoms. Please check your child daily for these symptoms:

Cualquiera de los síntomas que aparecen a continuación puede indicar una infección por COVID-19 en niños y puede poner a su hija en riesgo de contagiar a otros. Tenga en cuenta que esta lista no incluye todos los síntomas posibles y los niños con COVID-19 pueden mostrar alguno, todos o ninguno de estos síntomas. Por favor, compruebe diariamente si su hija presenta estos síntomas:

Column A -If TWO OR MORE of the fields in Column A are checked off, PLEASE KEEP YOUR DAUGHTER HOME and notify the main office of her absence at (973) 622-1613. // Columna A - Si DOS O MAS de las casillas en la columna A están marcadas, POR FAVOR MANTENGA A SU HIJA EN CASA y notifique a la oficina de su ausencia llamando al teléfono: (973) 622-1613. * *

Chills // escalofríos

Rigors (shivers)

Myalgia (muscle aches) // mialgias (dolores musculares)

Headache // dolor de cabeza

Sore Throat // dolor de garganta

Fatigue // fatiga

Congestion or runny nose // congestión o secreción nasal

None of the above // ninguno de los anteriores

Required

Column B - If ONE field in Column B is checked off, PLEASE KEEP YOUR DAUGHTER HOME and notify the main office of her absence at (973) 622-1613. // Columna B - Si UNA casilla en la columna B esta marcada, POR FAVOR MANTENGA A SU HIJA EN CASA y notifique a la oficina de su ausencia llamando al teléfono: (973) 622-1613. * *

Noticeable Cough // tos persistente

Shortness of Breath // falta de aliento

Difficulty Breathing // dificultad para respirar

New loss of smell // pérdida de olfato

New loss of taste // pérdida del gusto

None of the above // ninguna de las anteriores

Required

SECTION 2: CLOSE CONTACT / POTENTIAL EXPOSURE // Sección 2: Contacto Cercano/Exposición

Please check any item that applies to your daughter within the last 14 days: IF YOU CHECK ANY ITEM IN SECTION 2, please contact your daughter's healthcare provider or your local health department for further guidance and contact SVA for exclusion recommendations. // Por favor, marque cualquier casilla que se aplique a su hija en los últimos 14 días: SI MARCA CUALQUIER CASILLA DE LA SECCIÓN 2, por favor, póngase en contacto con el médico de su hija o con el departamento de salud local para obtener más orientación y póngase en contacto con SVA para obtener recomendaciones. * *

Your daughter has had close contact (within 6 feet of an infected person for 15 or more minutes during a 24-hour period) with a person with COVID -19 // Su hija ha tenido un contacto cercano (a menos de 2 metros de una persona infectada durante 15 o más minutos en un periodo de 24 horas) con una persona con COVID-19.

Someone in your household is diagnosed with or being tested for COVID-19 // Alguien de su hogar está diagnosticado o se está sometiendo a pruebas de COVID-19

Your daughter has traveled from any US state or territory outside of New York, Connecticut, Pennyslyvania, and Delaware and is not otherwise exempt from quarantine under the DOH travel restrictions. // Su hija ha viajado desde cualquier estado o territorio de EE.UU. fuera de Nueva York, Connecticut, Pensilvania y Delaware y no está excluida de cuarentena según las restricciones de viaje del Departamento de Salud.

None of the above // Ninguna de las anteriores

Required

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