JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA PENDIDIKAN POLTEKKES PERMATA INDONESIA
SURAT PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA KULIAH
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
SURAT PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA KULIAH
Nama
*
Your answer
NIM
*
Your answer
JURUSAN
*
Your answer
SEMESTER
*
Your answer
TAHUN AKADEMIK
*
Choose
2016/2017 Ganjil
2016/2017 Genap
2017/2018 Ganjil
2017/2018 Genap
2019/2020 Ganjil
2019/2020 Genap
2020/2021 Ganjil
2020/2021 Genap
Mohon untuk diberikan dispensasi waktu pembayaran Biaya Pendidikan Sebesar
*
Your answer
Biaya tersebut akan kami bayarkan selambat-lambatnya tanggal
*
Bilamana pembayaran ini tidak dilakukan sesuai dengan tanggal yang di sepakati, maka saya bersedia meneriama sanksi yang berlaku di Poltekkes Permata Indonesia Yogyakarta.
MM
/
DD
/
YYYY
Permohonan dispensasi ini adalah permohonan saya yang ke
*
Choose
1
2
3
4
5
6
Nama Orang Tua/Penananggungjawab Biaya Pendidikan
*
Your answer
kontak ( No Hp Orang Tua/penannggung jawab biaya )
*
Your answer
Pekerjaan Ayah dan Ibu
*
Your answer
Alasan Pengajuan Dispensasi (mohon dituliskan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya)
Your answer
Saya bersedia menerima konsekuensi yang telah ditetapkan bilamana tidak memenuhi janji sesuai dengan batas waktu yang kami ajukan.
*
Bersedia
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Permata Indonesia.
Report Abuse
Forms
