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訪問診療申込書
わかる範囲で記載してください。すべて記載していただかなくても大丈夫です。
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ご記入いただいている方のお名前を記載してください。
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御所属・職種を記載してください。
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折り返しの連絡先をご記入ください。
連絡希望日時や、優先される連絡手段などがあれば合わせて記載してください。
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訪問診療導入の緊急度についてあてはまるものをお選びください。
複数選択可能
即日
１週間以内
未定
まず外来通院、将来的に訪問診療へ移行希望
現在入院中
Other:
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患者様のお名前を記入してください。
イニシャルだけでも結構です。
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患者様の生年月日と年齢・性別を記入してください。
年齢だけ、年代だけでも結構です。
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患者様の住所を記入してください。
おおまかな場所、地区名、町名などでも結構です。
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患者様の電話番号を記入してください。
空欄でも結構です。
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キーパーソンの方がおられましたら記載してください。
名前（なしでも可）、続柄、連絡必要時は連絡先
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要介護認定についてあてはまるものを選んでください
介護認定なし
申請中
要支援
要介護１
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
認定あるが介護度不明
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ケアマネージャーがおられる場合は、事業所名・ケアマネージャー名を記載してください。
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その他か関連する事業所があれば記載してください。
訪問看護など
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医療機関からの診療情報提供書はありますか
あり
なし
作成中
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診療情報提供元の医療機関名を記載してください。
これから依頼予定の場合も含みます。複数記載可。
Your answer
病名があれば記載してください。
代表的なもののみで結構です。
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カンファレンス・担当者会議・退院時共同指導の予定はありますか。
あり
なし
未定
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その他情報、連絡事項、お問い合わせ事項などありましたら自由にご記入ください。
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ありがとうございました。
のちほど担当者から折り返しご連絡いたします。
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