Casos Lyme Región de Murcia
El siguiente cuestionario forma parte de un estudio realizado por el servicio de Seguridad Alimentaria y Zoonosis de la Consejería de Salud y la Asociación de Enfermedades Raras D'genes.

El objetivo de este estudio es conocer la incidencia de casos en la Región de Murcia de la enfermedad de Lyme, una enfermedad producida por un agente infeccioso transmitido por garrapatas.

Además, este estudio pretende conocer de primera mano las dificultades en el proceso diagnostico, la sintomatología de los pacientes, la repercusión en su calidad de vida  y sus necesidades sociosanitarias.
 
Este cuestionario está abierto para pacientes de la Región de Murcia que estén diagnosticados de Lyme o tengan sintomatología compatible con la enfermedad.
Solicitamos su participación en esta encuesta. No le llevará más de 5 minutos. Su participación es totalmente voluntaria y gratuita, no le ocasionará perjuicios ni más molestias que el tiempo que emplee en completar la encuesta, pero contribuirá a obtener el conocimiento que necesitamos. Sólo le pedimos que sus respuestas se ajusten lo más posible a la realidad.


Conforme a lo previsto en la legislación vigente en materia de protección de datos, le informamos que:
1.   AVISO: Para proceder a la resolución de su consulta, es posible que el SIO de D´GENES deba facilitar sus datos de salud, a miembros de la comunidad científica expertos en la materia consultada.
2.   Por ello, requerimos su consentimiento expreso; por favor rellene y firme esta autorización.


PROTECCIÓN DE DATOS: La información incluida en este formulario, así como los posibles archivos adjuntos al mismo, son CONFIDENCIALES. Sus datos personales serán tratados por la  Asociación de Enfermedades Raras D´Genes (En adelante D´Genes ) con la finalidad de atender su consulta. Los datos se han facilitado por el propio interesado o familiar mediante su consentimiento y no serán cedidos a terceros salvo obligación legal, consentimiento expreso o que la consulta lo requiera. Puede usted ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición así como obtener más información en Asociación de Enfermedades Raras D´Genes,
C/ SAN CRISTÓBAL Nº 7 BAJO, 30850, Totana, Murcia +34 696141708 o 968 076920



Rellenando este formulario declaro tener capacidad legal para autorizar el uso de los datos personales facilitados a D´Genes  y autorizo a D´Genes a prestar los mismos a miembros del servicio de Seguridad Alimentaria y Zoonosis de la Consejería de Salud. Con el envío libre y voluntario de este formulario, adjuntando los datos identificativos y de salud que usted ha considerado, nos presta su consentimiento expreso para incorporar sus datos personales en los archivos de la entidad.

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Nombre y apellidos del afectado *
Edad (en años) *
Teléfono de contacto *
Dirección postal *
Municipio de residencia actual *
Profesión o profesiones que ha desarrollado hasta la aparición de su enfermedad
¿Que aficiones relacionadas con la naturaleza o el contacto con animales tiene?
¿Está diagnosticado de la enfermedad de Lyme?
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¿Existen otros enfermos en tu entorno? *
Relación familiar con ellos
Fecha de inicio de los síntomas *
¿Tuvo picadura o contacto con garrapatas en fechas cercanas al inicio de los síntomas?
MM
/
DD
/
YYYY
¿Recuerda picaduras de insectos con mucha inflamación, anteriores pero temporalmente cercanas a la aparición de los primeros síntomas?
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¿Recuerda contacto o picadura de garrapata en otro momento de su vida anterior a los síntomas?
Clear selection
En caso afirmativo, indicar si hubo que  retirarla con pinzas, y las horas de contacto con la garrapata
Si recuerda picadura de garrapata ¿Podría indicarnos cuanto tiempo antes de la aparición de síntomas?
Municipio en el que residía al inicio de los síntomas
¿Realizó algún viaje a zonas de riesgo (zonas boscosas, parques naturales...) previo al inicio de los síntomas? *
¿Dónde viajó y/o realizó actividades en entornos naturales?
Detalle los municipios o regiones donde ha vivido (indique todos por orden de residencia y tiempo de estancia)
¿Tiene o ha tenido contacto habitual con animales?
¿Qué tipo de contacto?
¿Qué tipo de animales?
¿En fechas cercanas anteriores al inicio de los síntomas?
¿Dónde residía entonces?
¿Tuvo lesiones cutáneas (eritema migratorio) tras recibir alguna picadura?
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Síntomas iniciales en que se basa el diagnóstico o la sospecha clínica *
Required
En caso de responder otros indique cuáles aquí:
Fecha del diagnostico o sospecha de padecer enfermedad de Lyme
Tipo de diagnostico realizado
¿Fue diagnosticado  por la sanidad pública o privada?
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Además de la infección por Borrelia ¿Le han diagnosticado otras coinfecciones?
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¿Cuáles?
¿Le pusieron tratamiento antibiótico?
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En el caso de haber respondido "si" ¿Cual?
Tiempo de tratamiento con antibiótico
Tiempo de espera desde el inicio de los síntomas hasta recibir el tratamiento antibiótico
¿Ha probado otros tratamientos no antibióticos como  tratamientos alternativos? ¿Cuales?
¿Observó mejoría tras el uso de estos tratamientos alternativos?
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Evolución de su enfermedad tras la administración del tratamiento antibiótico:
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Indique que síntomas son persistentes( solo en caso de tenerlos):
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En caso de responder otros indique cuáles aquí:
En el caso de que haya tenido mejorías parciales indique cuales
En caso de obtener una mejoría y  después la reaparición de síntomas ¿Que síntomas reaparecen y cuánto tiempo ha pasado?
¿Le han reconocido el grado de discapacidad? *
¿Qué porcentaje le concedieron?
¿Le han concedido alguna incapacidad laboral? *
El caso de que la respuesta anterior sea afirmativa ¿De qué tipo?
Si  no te la han concedido ¿Crees que estás capacitado para trabajar?
Escriba en este espacio lo que considere oportuno sobre su caso
GRACIAS POR SU COLABORACIÓN
Es importante que todas las personas que estén diagnosticada con Lyme o que crean padecer esta enfermedad, rellenen este formulario, ya que daremos a conocer la incidencia de la misma dentro de la Región de Murcia. Si conoces a alguien que puede rellenarlo, te pedimos que se lo hagas llegar.
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