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Solicitud de Exámenes de Imagenología Dental CODA-UFRO
Completar este Formulario según lo indicado en la Orden de Examen entregada por el Doctor Tratante.
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Nombre y Apellidos:sebastian acuña
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Edad:16
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Teléfono de Contacto:956271298
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EXÁMENES INTRA-ORALES:
Incluye: Periapicales, Bitewing y boca completa.
Examen:
SI completa esta casilla debe indicar las piezas solicitadas.
Periapical o Retroalveolar
Indicar piezas o dientes solicitados:
Escribir los números de dientes indicados en la orden.
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Examen:
Bitewing Bilateral.
Bitewing Unilateral Derecha.
Bitewing Unilateral Izquierda.
Retroalveolar total o Boca Completa (todas las piezas en boca)
EXÁMENES EXTRA-ORALES:
Incluye: Panorámica, Telerradiografías y CBCT o Conebeam.
Exámenes Extra-orales 1:
Panorámica de Diagnóstico (1era consulta).
Panorámica.
Telerradiografía Lateral.
Telerradiografía Frontal.
Conebeam o Scanner Dental:
1 diente o zona diente (Hasta 3 piezas a consecutivas que no existen en boca).
2 dientes (Para evaluar condición del diente) o Extracción.
3 dientes.
4 dientes (Ejemplo: Terceros molares).
Maxilar completo.
Mandibular Completo.
Bi-maxilar.
A.T.M. Bilateral (Articulación Temporomandibular).
Facial (Cirugía Ortognática).
Observación:
Indicar si hay información adicional en la orden, como el diagnóstico o qué se quiere observar.
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