INSCRIPCIÓN PROGRAMA FORTE (FORMACIÓN Y DEPORTE) Temporada 21/22
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NOMBRE Y APELLIDOS DEL PARTICIPANTE *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
DNI (SI NO LO TIENE MARQUE 00) *
CENTRO EN EL QUE ESTUDIA (SI NO ESTUDIA ESCRIBA NIINGUNO) *
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL (SI EL PARTICIPANTE YA HA CUMPLIDO 18 ESCRIBA MAYOR DE EDAD) *
DNI PADRE/MADRE O TUTOR LEGAL. (SI EL PARTICIPANTE YA HA CUMPLIDO 18 ESCRIBA SU DNI) *
DIRECCIÓN *
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA *
ALGO QUE DEBAMOS CONOCER DEL PARTICIPANTE... OBSERVACIONES *
¿EL PARTICIPANTE MENOR DE EDAD PUEDE ABANDONAR EL GRUPO SIN NINGÚN ADULTO RESPONSABLE? *
¿DA SU CONSENTIMIENTO PARA LA CAPTACIÓN DE IMÁGENES Y SU USO POR PARTE DE LA FUNDACIÓN EUSEBIO SACRISTÁN Y DEL AYUNTAMIENTO DE VALLADOLID PARA FINES PROMOCIONALES DE LA ACTIVIDAD EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN, REDES SOCIALES Y WEB?
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INDIQUE UN NÚMERO DE TELÉFONO QUE PODAMOS USAR EN EL CASO DE CREAR GRUPOS DE WHATSAPP. SI NO QUIERE QUE SE LE INCLUYA TECLEE 00) *
CON ESTE FORMULARIO EL PADRE/MADRE O TUTOR DEL PARTICIPANTE MENOR DE EDAD (O EL PARTICIPANTE MAYOR DE EDAD) DECLARA -QUE EL PARTICIPANTE NO PRESENTA FIEBRE O TOS O SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE O CUALQUIER OTROS SÍNTOMA COMPATIBLE CON LA COVID 19 (COMO DOLOR DE GARGANTA, PÉRDIDA DE OLFATO O GUSTO, DOLORES MUSCULARES O DIARREAS O DOLOR TORÁCICO O DE CABEZA). -DECLARA ADEMÁS NO ESTAR DIAGNOSTICADO COMO CASO DE COVID 19 NI EN PERIODO DE AISLAMIENTO REQUERIDO POR LA AUTORIDAD SANITARIA O EN PERIODO DE CUARENTENA DOMICILIARIA POR CONTACTO CON ALGUNA PERSONA CON SÍNTOMAS O SOSPECHOSO O DIAGNOSTICADO DE COVID 19.
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