FORMULAIRE DE SUIVI

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FORMULAIRE DE SUIVI _CORONAVIRUS

Merci de remplir ce questionnaire à chaque demande de Réunion Portage et à chaque changement de situation .- version du 20042020

Prénom *

Nom *

Etes-vous dans l'une ou plusieurs de ces situations? (pour cette semaine) - Plusieurs réponses possibles *

1 vous êtes - contaminé OU cas contact identifié par l'ARS OU personne à risque (liste officielle

2 vous êtes en garde d'enfant habituellement scolarisé ou en crèche

3 Vous êtes en quatorzaine ou quarantaine

4 Vous continuez à vous déplacer pour votre activité professionnelle de manière normale ou réduite (si incontrounable et concourant à une activité essentielle)

5 Vous êtes allocataire pôle emploi

6 Vous poursuivez votre activité en Télétravail total ou partiel

Aucun de ces cas

Required

Subissez-vous ou allez-vous subir une perte de chiffre d'affaires du 21 AVRIL AU 20 MAI ? si une prestation vendue (contrat signé) n'a pas pu être entièrement réalisée. *

Totalement

Partiellement

Pas du tout pour l'instant

Other:

Rencontrez-vous des difficultés ou des questions pour aménager vos prestations avec vos clients? *

Oui

Non

Other:

Pour la période du 21 avril au 20 mai (tout ou partie):

J'envoie ou j'ai envoyé l'attestation pour garde d'enfants à Réunion Portage en vue d'un arrêt de travail

J'ai renvoyé le/les avenants COVID et je déclare les heures perdues en vue d'obtenir une indemnité

Je demande à Réunion Portage l'attestation employeur pour mes déplacements professionnels incontournables

Je saisis ou j'ai saisi mon arrêt de travail pour raison de santé sur declare.ameli.fr

J'aimerais discuter d'une rupture conventionnelle

Je souhaite participer à la réunion en ligne du jeudi 23 avril à 15h00 consacrée aux différentes questions/réponses

Oui, envoyez moi les codes pour jeudi SVP

Intéressé.e mais pas disponible sur ce créneau

Non merci

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Avez-vous des questions ? *

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