Stage aériens à Ispagnac les 19 et 20 février 2022

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Fiche d'inscription

Email *

Stage souhaité *

9/13 ans, 10h-13h, 35€

14ans et +, 14h-18h, 45€

Participant(e) : nom, prénom, date de naissance, adresse. *

Responsabilité légale pour les mineurs.es : nom, prénom, téléphone, mail, n° assurance responsabilité civile *

J’autorise Prim’Art Circus à prendre des photos/vidéos et à les diffuser dans le cadre de son activité de promotion des Arts du Cirque (supports de communication : plaquettes, affiches, site internet : primartcircus.com, médias). *

Oui

Non

Pièces à fournir *

Décharge de responsabilité en suivant ce lien (https://docs.google.com/document/d/132UwADxSoOzZPCMLYSv28K2mzASFq2g1r4nLRTmHpUU/edit?usp=sharing)

Règlement par chèque à effectuer AVANT le début du stage, à l’ordre du Collectif MoM (si besoin une facture peut être établie, merci de préciser l'ordre et l'adresse dans "commentaires")

Required

Règlement

Envoi à l'adresse suivante:

Damien Gohory
9-11 rue Basse
Molines
48320 Ispagnac

POUR RAPPEL L'INSCRIPTION NE SERA EFFECTIVE QU'A RÉCEPTION DU CHÈQUE (AVEC LE NOM ET PRÉNOM INSCRIT AU DOS) ET DE LA DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ.

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