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Maison Sport Santé d'Eure-et-Loir (MSS28)
Vous venez de contacter la Maison Sport Santé 28 (MSS28) et souhaitez participer aux activités physiques adaptées proposées dans le cadre du réseau sport santé eurélien organisé par la MSS28 ?
Remplissez ce formulaire pour être recontacté par la MSS28 et valider votre inscription.
En soumettant ce questionnaire, j’accepte que mes informations soient utilisées : soit à des fins d’études statistiques, soit pour vous contacter par rapport l’activité physique que vous effectuez au sein de la Maison Sport Santé 28.
En fonction de votre situation, vous pouvez demander un coupon de réduction pour réduire le cout de la licence
ATTENTION : avant de débuter toute activité physique, nous vous conseillons de vous assurer en responsabilité civile individuelle.
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Téléphone n°1
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Téléphone n°2
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Nom et prénom de la personne à contacter en cas d'urgence
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Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence
Your answer
Qui vous a recommandé la pratique d'une Activité Physique Adaptée ?
*
Personne, c'est votre propre initiative
Votre médecin traitant
Un autre médecin généraliste
Un spécialiste (kiné, ostéopathe, diabétologue, cancérologue, etc.)
Un autre professionnel de la santé ou du paramédical
Un professionnel du monde du sport (éducateur sportifs, coach sportif, etc.)
PEPS 28
DAC28
Hopital de Chartres
Other:
Préciser son nom, et éventuellement son établissement de rattachement.
(Hôpital, Clinique, Maison de Santé Pluridisciplinaire, Club, etc.)
Your answer
Avez-vous une prescription médicale (ordonnance) pour la pratique d'une activité physique ?
*
Si non, vous devez vous en procurez une : parlez-en à votre médecin.
Oui
Non
Quelle(s) activité(s) physique(s) vous intéresse(nt) ?
*
Nager Forme Santé
Vélo
Escrime
Gym douce
Marche nordique
Renforcement musculaire
Tennis
Judo
Basket santé
Golf santé
Handfit
Aquagym
Squash
Badminton
Other:
Required
Souhaitez-vous être contacté par la Maison Sport Santé pour vous aider à choisir votre activité ?
Oui (je ne sais pas encore vers quelle activité me tourner)
Non (j'ai déjà choisi une activité)
Clear selection
Comment avez-vous connu la MSS28 ?
*
Via votre médecin traitant
Via un autre médecin généraliste
Via un spécialiste (kiné, ostéopathe, diabétologue, cancérologue, etc.)
Via un autre professionnel de la santé ou du paramédical
Via l'affichage dans un établissement de santé
Via un professionnel du monde du sport (éducateur sportifs, coach sportif, etc.)
Via l'affichage dans un club sportif (ou comité départemental sportif ou association sportive)
Via internet (
https://maisonsportsante28.fr/
)
Other:
Savez-vous déjà dans quel club vous souhaitez pratiquer ?
(Si vous ne savez pas encore, ne répondez rien)
Your answer
Quelle est votre mutuelle ? (cette information est confidentielle)
Your answer
Nous offrons des coupons de réduction de 50€ en fonction de votre revenu fiscal de référence. En avez vous fait la demande ?
Oui
Non
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