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【発熱外来】診療後の情報記入ご依頼
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3
4
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現在の症状にあてはまるものを全てお選びください
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発熱
咽頭痛
咳
咳以外の急性呼吸器症状
肺炎像
重篤な肺炎
急性呼吸窮迫症候群
多臓器不全
全身倦怠感
頭痛
嘔気/嘔吐
下痢
結膜炎
嗅覚・味覚障害
Required
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医療機関(病院)
医療機関(診療所)
医療機関(その他医療提供施設)
学校等
福祉施設(児童)
福祉施設(高齢者)
福祉施設(障害)
福祉施設(その他)
ホテル
運動施設
遊興施設
官公庁
飲食店
事業所
自宅
Other:
疾病・状態で当てはまるものを全てお選びください
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悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患(COPD等)
慢性腎臓病
心血管疾患
脳血管疾患
喫煙歴
高血圧
糖尿病
脂質異常症
肥満（BMI30以上）
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用、その他の事由による免疫機能の低下
妊娠
あてはまるものはない
Required
自主検査で陽性でしたか？
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ただし、PCR検査キットや体外診断用医薬品として承認を受けた抗原定性検査キットでの検査に限ります
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