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（無料）オンライン個別相談会参加申込書（３０分）
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妊活相談会への参加を希望されますか？※「はい」とお答えの方は、お手数ですが、公式LINEアカウント「オンライン妊活サロン」にて「お名前」と「妊活相談会参加希望」と記入してご連絡ください。LINEでのご連絡がない場合、相談会へはご参加になれません。※公式LINEアカウント
https://lin.ee/8nWE0oo
*
はい
いいえ
検討中
Required
性別を教えてください。
*
女性
男性
Required
年代を教えていだけますか？
*
20代前半
20代後半
30代前半
30代後半
40代前半
40代後半
50代
Required
オンライン相談会は、どのようにしてお知りになりましたか？
*
ブログ（ホームぺージ）
ネット広告（インスタ広告、facebook広告など）
LINEでのお知らせ
インスタ
facebookページ
公式オンラインショップ
紹介
Other:
Required
現在、妊活に取り組んでいますか？
*
はい
いいえ
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
*
自然妊娠のみ。
自然妊娠を希望しているが、不妊治療も検討している。
不妊治療を行っているが、できれば自然妊娠に切り替えたい。
不妊治療のみ。
Other:
Required
妊活歴はどれくらいですか？
*
開始間もない
３ヶ月未満
半年未満
１年未満
２年未満
３年未満
３年以上５年未満
５年以上１０年未満
１０年以上
Other:
Required
妊活相談会で相談したいことをお聞かせください。
*
Your answer
オンラインセミナーは、zoom（ビデオ参加）を利用しますが、取り扱いは問題ないですか？
*
問題ない。
多少不安がある。
使い方がわからない。
Other:
Required
妊活相談会に参加されるにあたり、ご都合の良い日時（日にち、曜日、時間帯など）ございましたら、お知らせください。※できるだけ詳しくご記入いただけると助かります。複数の候補を挙げていただけるとうれしいです。（多いほど歓迎）※記入例・10/20(水)13:00～18:00・平日18:00～22:00・土日午後など
*
Your answer
妊活相談会に参加されるにあたり、下記の誓約事項をお守りください。▢の中全てにチェックをお願いいたします。
*
開始５分前までにZoomにログインをお済ませください。
開始時間までにZoomにログインされない場合、相談会は開催できないことがございます。
ビデオ参加（顔出し）でお願いいたします。
ながら参加はご遠慮ください。（家事をしながら、車の運転をしながらなど）
子どもさんを同席させての参加はご遠慮ください。（ご夫婦での参加大歓迎！）
相談会終了後、アンケートへのご協力をお願いいたします。
相談会の録音・録画・撮影は、ご遠慮ください。
相談会は、サービス品質向上のため、主催者は録音・録画をさせていただきます。
無断キャンセル・アンケートへのご協力がない場合、正規料金5,500円をご請求いたします。
相談会参加後、１年以内に妊娠された場合、ご報告をいただけるとうれしいです♬
私は同業者ではありません。同業者様のご参加をご遠慮いただいております。
Required
最後に、ご要望などご記入いただけますか？東洋医学美容食育研究所は、あなたが子宝に恵まれるために全力でサポートいたします。（長文歓迎、一言でもうれしいです。）
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